(医学课件)围术期输血与血液保护.ppt

1、围术期输血与血液保护,1,全 世 界,全世界8500万单位RBCs/年 美国1500万单位RBCs/年(为全球18%) 中国 近200万单位RBCs/年（2011）,2,需求量巨大vs血源紧张（中国）,全国医院用血量（2011年 ） 3935吨 手术科室病人用血2/32000吨 全国为手术献血人次200ml/人次1000万 全国直接医疗费用70亿元,1998年10月1日献血法 2000年卫生部临床输血技术规范 WHO定6月14日为“世界献血日”,3,北京市近几年临床输血,资料来源：北京血库告急，中国青年报 2006-1-13,4,全国临床输血不断增加,资料来源：卫生部医政司血液管理处衣梅处长在

2、2010年7月第四届全国血站站长学习班上的讲话,5,1667年 首次尝试用哺乳动物的血输给人 1818年 开始同种异体输血 1901年 奥地利学者卡尔 兰德斯坦纳（Karl Landsteiner）发现ABO血型，1930年获得诺贝尔医学奖,输血历史,6,输 血,7,8,输血的风险,输血反应 输血相关传染病 输血相关急性肺损伤（TRALI） 输血相关循环超负荷（TACO） 输血相关的免疫调节（TRIM） 血液储存相关损害,8,血源传播性疾病（1）,2006年卫生部统计，随着疫苗接种率提高，乙肝病毒携带率明显降低 仍有7.18%人口（约9300万人）携带乙肝病毒中国网健康，2008年4月21日,

3、特殊人群中丙肝病毒携带者达70% 90%的丙肝是由输血传播 输血后丙肝发病率高达10-20% 林夕夕，协和医院院报，2005年第6期,9,Zhang Feng，China Daily, Dec 1st , 2005,由于 “窗口期”的存在，已导致多例输血感染丙肝、艾滋病 乙肝:1-2周 丙肝：2-4周 艾滋病：2-4周（3-9月）,血源传播性疾病（2）,10,免疫反应,每次异体输血都相当于一次小型器官移植 增加术后感染率（Leal-Noval SR, et al. Chest, 2001,119: 1461-1468） 促进肿瘤生长及复发（Spahn DR, et al. Anesthesio

4、logy 2008, 109:9513） 输血相关性急性肺损伤（Rana R, et al. Transfusion, 2006, 46(9): 1478-1483）,11,风险增加 2.18,Nosotti M, et al. Chest, 2003, 124(1):102-107,输血致肿瘤患者术后生存时间缩短,输血(13.31.22),不输血(12.51.20),52%,71%,281例患者肺癌I期术后6年生存率,12,Busch OR, et al. Ann Surg, 1994, 220(6): 791-79,输血导致肿瘤术后局部复发,420例结肠癌患者术后4年肿瘤局部复发,13,危

5、重病人输注红细胞后,Marik PE, et al. Crit Care Med, 2008, 36(9):2667-74,死 亡,感染性并发症,急性呼吸窘迫综合征,14,Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999; 340(6):409-17,838例转入ICU病人生存率比较,7-9 g/dL,10-12 g/dL,限制性输血（418）vs开放性输血（420）(除急性心梗和心绞痛病人）,P=0.05,15,心外科手术病人 (从 1998年6月30日至2006年1月30日) 2,872例病人，输注红细胞储存时间14天 3,130例病人，输注红细胞储存时间15天,Ko

6、ch CG, et al. N Engl J Med, 2008, 358(12):1229-39.,红细胞储存时间vs心外科手术后并发症,16,RBC形态、功能变化 刚性增加，变形能力下降 ATP含量减少, 细胞膜磷脂丢失，易被破坏 NO 耗尽， fHB增加，导致血管收缩 2, 3-DPG 下降（1周后检测不到） 导致Hb与O2 结合能力增强，O2难以释放进入组织,血液储存 形态、结构变化，功能下降,Dzik W. et al. Transfus Med, 2008, 18(4):260-5. Barshtein G, et al. Transfus Med Rev, 2011 25(1):

7、24-35.,17,医学教育和医疗流程转变,输血? vs 不输血?,18,全球围手术期输血指征,美国麻醉医师协会（ASA） 1980：Hb100 g/L 或 Hct)30%。 (“10/30标准”) 1990：Hb80 g/L 或 Hct24% 2006：Hb下限60 g/L,Anesthesiology, 2006,105(1):198-208.,中国和英国：710g/dl, 美国：610g/dl,19,国内5个中心研究（326例出血1L病人），分为实验与对照组,全世界：Hb 10g/dl不需输血,多中心、大样本临床验证,规范化输血,证明实施临床输血技术规范的重要性和可行性,20,观念改变,

8、血液补品 血液特殊的药物 低血容量贫血 合理血液稀释保证氧供,21,可行的措施,减少出血 严格掌握输血指征 增加自体输血 术前储备自体血 急性等（超）容血液稀释 术中/术后血液回收,22,手术出血相关危险因素,合并症（ 高血压、血友病等） 肝功能 年龄 病变性质及部位 手术次数 急诊,23,减少手术出血,提倡新概念 精确手术 无血手术,24,提高手术技能,直肠癌根治术 过去出血量：5001000ml 目前出血量： 50100ml,25,普及微创技术,胆囊切除术 过去出血量： 100400ml 目前出血量： 1050ml,26,术 前 管 理（1）,术前评估,心肺功能,血红蛋白,术前纠正贫血,心

9、脏：代偿贫血 肺：功能,凝血,术前纠正凝血异常,知情同意书：节血技术,27,术 前 管 理（2）,术前预存自体血（preoperative autologous blood donation，PABD）,1860年,博莱诺德，USA 欧美广受推崇,28,29,30,31,32,33,异体血58228单位 （51303例手术） 自体血回输1783例,2014年同济医院,34,血液回输并发症,凝血障碍 血浆游离Hb增高 高氯酸中毒,35,36,37,输液、输血加温,38,患者保温,39,40,思 考,“耶和华见证人（Jehovahs Witnesses） （独立宗教团体，2011年，700万人）

10、疑难危重大手术，血库没有足够的血 -我们怎么办？,1. 加强术前手术可切除性及疗效评估 2. 提高手术技能，减少术中出血 3. 合理用血，减少异体输血,41,1.术前加强手术可切除性及疗效评估,血液是珍贵的医疗资源，倍加珍惜 理性评价手术疗效，权衡风险与效益 提倡综合治疗，获得最大效价比,42,43,44,肿瘤手术的血液回输？,45,1986年AMAC (American Medical Association Council)不推荐肿瘤手术病人自体血回输（JAMA,1986, 256，2378-80）,肿瘤手术病人血液回输研究（1）,46,10项肿瘤手术病人自体血回输研究（476例肝、前列腺

11、、子宫癌） 未发现肿瘤转移 随访310年，自体血回输愈后好于或等于对照组 回顾性研究，证据级别低，未能回答循环血中肿瘤细胞扩散问题,肿瘤手术病人血液回输研究（2）,Hirano T, et al. Surg Today, 2005, 35:1042-6. Gray Cl, et al. Urology, 2001, 58:740-5.,47,Catling 研究50例妇科肿瘤手术病人，发现31例自体血收集罐中有肿瘤细胞（10106个）（Catling, et al. Anaesthesia, 2008, 63:1332-8; Hansen E, et al. Arch Surg, 1995,

12、130:397-93）,肿瘤手术病人血液回输研究（3）,48,Liu等用PCR定量检测食管Ca手术病人外周血内癌细胞数目, 提示，术后3天内肿瘤播散概率较大（Liu Z, et al. Clin Cancer Res, 2007,13:2992-7） 循环血中肿瘤细胞仅有0.01%0.000001%概率形成肿瘤播散灶（Weiss L, et al. Cancer Rev, 1986, 3:1-24）,肿瘤手术病人血液回输研究（4）,49,Hansen等研究发现，使用减白细胞过滤器，可减少肿瘤细胞34个数量级（Hansen E, et al. Transfusion, 1999,39:608-1

13、5） 50GY（Gray, 戈瑞）射线可以减少肿瘤细胞12个数量级（Hansen E, et al. Transfusion, 1999,39:608-15）,肿瘤手术病人血液回输研究（5）,50,资料来源：19702011年Medline, Embase, Cochrane及NHS出版物(10项研究，741例肿瘤手术病人，对照组1585例病人) 肿瘤类型：宫颈癌，前列腺癌，肝癌，胃肠癌 Meta分析结果,肿瘤手术病人血液回输meta分析,Waters JH, et al. Transfusion, 2012, 52(10): 2167-2173.,51,Waters JH, et al. T

14、ransfusion, 2012, 52(10): 2167-2173.,52,Waters JH, et al. Transfusion, 2012, 52(10): 2167-2173.,53,1996-2007年国内某医院6万余例肿瘤手术患者输血状况,肿瘤手术/外科手术（%）,54,能否过滤肿瘤细胞,保留红细胞（n=30）,55,应开展大样本，多中心RCT,5年生存率和无瘤生存率 肿瘤复发和转移 各种严重并发症 住院时间,56,输血管理监测指标,循环参数 呼吸参数 Hb SvO2,57,混合静脉血氧饱和度（SvO2）的意义,临床意义肺动脉血 上腔静脉血 正常均值 7555% 正常下限 6

15、045% 严重酸中毒 5035% 多脏器衰竭 4030% 死亡 2520%,58,机体供氧/耗氧平衡,Hb SaO2 CO SvO2 75 VO2,血红蛋白的安全水平 1、呼吸功能 2、心功能 3、全身耗氧量 4、SvO260%,59,等容血液稀释理论,Hb(g/dl) 14 6 6 SaO2(%)100 100 100 CO(L/min) 5 5 7.5 DaO2973 417 625 VO2(ml) 250 250 250 SvO2(%) 75 40 60,60,急性大失血管理原则（1）,血液成分和功能,血液成分保存条件 有形成分红细胞 4 粒细胞 2024 血小板 常温 血浆 （含凝血因

16、子） 冰冻 血液的主要功能：1、运输 2、凝血 3、内环境稳定 4、免疫,61,急性大失血的管理原则（2） （保证血液基本功能）,运输 血容量、红细胞 凝血 维持基本凝血物质水平 内环境稳定 纠正水电酸紊乱 免疫 同种异体血抑制免疫,62,失血比例失血量治疗 1005000ml红细胞FFP血小板 2单位红细胞（400ml全血中红细胞） + 200ml血浆 （400ml全血中血浆) + 2单位血小板 (400ml全血中血小板） 打包输血 （Transfusion Package) 注：1、一袋血小板（2.51011 个Plt,从3000ml全血中分离） 2、冷沉淀: VIII因子和纤维蛋白原,体

17、重70kg病人 (血容量5L) 400ml全血提高Hb 1g/dl,63,同济医院麻醉科已配备,1、心肺脑复苏和困难气道车 2、便携式超声 3、移动实验室（Mobile Lab） 凝血功能(TEG, Sonoclot) 血气 内环境,64,模拟病例分析与处理,65,病例分析（70公斤，正常血容量5L） 若手术出血4L，洗涤后回输3L 红细胞：失血1L（20%），可不输血 凝血因子：失血4L（80%），须输FFP 输入（4000ml-2500ml）/2 = 750ml血浆 若又出血2L，无论回输多少红细胞， 就凝血而言共出血6L，需补充血小板,66,根据血红蛋白评估失血量(1),术前病人Hb12g/dl 术中失血后 输入洗涤后红细胞600ml 输入红细胞悬液 2单位 现在测定HB 8g/dl 大概失血多少？,67,根据血红蛋白评估失血量(2),病人术前Hb12g/dl 术中失血后 输入洗涤后红细胞600ml提高Hb 3g/dl 输入