2018年“两癌”检查督导标准

1、 农村妇女“两癌”检查项目督导评估标准考核对象内容考核要点分值分配考核方法扣分原因得分各级地方政府及卫生、财政、妇联等行政部门组织管理(7分)项目管理组织健全，主要领导为第一责任人2查阅政府相关文件资料，并到相关机构核实，无相关资料不得分，资料不全，酌情扣分成立专家技术指导组1明确各部门职责、建立各部门合作机制1制定项目实施方案、督导评估方案，每季度自评1次2制定年度项目工作计划及实施方案1查阅相关文件资料，无相关资料不得分，资料不全，酌情扣分资金管理（8分）落实地方财政配套经费2查阅政府相关文件；查阅财政、卫生部门财政预算、资金划拨单、进帐单，无资金管理办法扣0.5分，各类资金未专户存储或专

2、款专用各扣1分，现场查看并询问服务对象,规定项目有一项不免费扣0.5分，扣完为止。国家规定的检查项目全部免费2严格资金管理，落实专款专用，无经费挪用2各项财务单据保存完整2宣传动员（4分）组织相关部门（包括媒体），每年至少开展3次面向社会的宣传活动，2查阅活动通知、宣传材料、活动影像资料等，缺1次扣1分，印制健康教育材料并发放给服务对象2建立健全机制（8分）制定工作流程、管理制度完善2查阅相关制度和文件资料；实地考察“两癌”检查现场，并询问相关人员，未建立检查、质量控制、阳性患者随访等制度不得分，制度落实不好扣1分；检查与转诊流程网络不合理各扣1分。无转诊流程扣1分，制定各级转诊制度和转诊流程

3、1制定“两癌”检查工作制度、异常转诊工作制度、高危人群随访工作制度，“两癌”检查项目信息管理制度、健康教育宣传制度3建立辖区转诊网络2项目管理和执行单位资金使用（8分）按照项目要求确定服务对象及实施2查阅项目相关信息报表和保存单据及服务对象人员名单，现场查看，随机抽查服务对象进行核实，酌情扣分定期向社会公布补助资金的管理使用及补助对象的情况2建立群众监督制度及监督方法（如设立监督电话或意见箱）2按项目要求使用经费2查看服务对象检查个案表10份，确定是否提供规范服务，有1份服务不规范扣0.5分项目管理和执行单位项目实施符合工作开展的环境（有良好的照明条件、确保检查在保护隐私的情况下进行等），检查

4、流程合理2现场查看，酌情扣分，缺1流程扣1分，流程不合理酌情扣分项目单位具备相应的设施设备（妇检床、阴道镜、B超、显微镜、钼靶等）2现场查看设施设备，查阅相关文件资料和记录，并到相关机构核实。根据项目单位承担的任务，设施设备缺一项扣1分，扣完为止。参加项目组医务人员须具备相关执业证书2查看妇科检查、检验、B超、病理、放射等相关医技人员执业证书，缺一项扣1分项目管理和执行单位项目实施“两癌”检查项目齐全，按照项目要求实行规范筛查、技术符合要求，操作规范。妇科检查、乳腺彩超质控诊断结果符合率达到80。3现场查看并抽查个案登记表10份，有1份不规范扣0.5分，检查项目不全扣1分，有1项操作不规范扣0

5、.5分，扣完为止。观察所有妇科检查人员的操作程序及卡册填写情况，现场复核5-10的检查妇女，诊断结果符合率达到80。乳腺彩超质控抽取质控当日5-10的检查妇女现场复核，诊断结果符合率达到80。未达到扣1.5分，扣完为止。阴道镜、组织病理学检查人数、钼靶检查人数等与项目要求的符合率达到80%以上。4现场查看并询问2名医务人员操作，查阅检查表、报表等相关资料。阴道镜应查人数包括宫颈细胞学检查TBS诊断系统报告未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）及以上；巴氏分级系统报告B级及以上；肉眼直观为宫颈溃疡、肿块或可疑宫颈浸润癌等需直接进行阴道镜检查者。宫颈病理应查人数包括阴道镜检查结果异常/可疑

6、；肉眼直观异常直接进行病理检查者。乳腺X线应查人数包括乳腺彩超BI-RADS分级0级以及3级者。乳腺病理应查人数包括乳腺超声检查结果 4级、5级，乳腺 X线检查结果4、5级，以及临床医生综合评估后进行病理检查者(指乳腺X线检查后0级和3级需活检者)。未符合扣1.5分，扣完为止。医务人员知识掌握合格率每下降5个百分点扣0.5分，扣完为止。医务人员知识掌握程度达到80%以上（规范“两癌”筛查服务内容及服务对象）。2项目管理和执行单位项目实施实行规范化转诊2现场查看资料，无转诊记录扣酌情扣分，缺1流程扣1分，流程不合理酌情扣分宫颈细胞学结果检查合格率达到80%2阳性涂片按20抽查，阴性涂片按5-10

7、抽查，抽取涂片全部由技术指导组专家复核。抽查10份宫颈组织学切片，交付病理学专家审核，有一项未达标扣1分，扣完为止。组织病理学检查诊断结果符合率达到90%2阴道镜检查报告、乳腺彩超报告、乳腺钼靶结果规范率应达到90%3抽查10份检查报告单核实，有一项未达标扣1分，扣完为止。 可疑病例追踪随访率达到95%以上2查阅登记册，并询问筛查结果可疑的服务对象，追访率每下降5%扣0.5分对“两癌”患者和疑似病人的治疗和追访率95%以上2治疗和追访比例每下降5个百分点扣0.5分，扣完为止。项目管理和执行单位人员培训（10分）举办至少一期培训班2查看卫生局或妇幼保健机构相关文件资料和记录，培训班相关档案（通知

8、、签到、教材、课程表、考试卷、总结）等资料，并到相关机构核实，酌情扣分进行人员考核2培训班档案齐全2项目县专业技术人员培训覆盖率达到95%2查阅相关文件资料，到现场进行核实，每下降5%扣0.5分医务人员知识掌握程度达到80%以上（规范“两癌”筛查服务内容及服务对象）2模拟考核或问卷，现场考核医务人员，分数80分以上计合格，有1人不合格扣0.5分信息管理（10分）建立项目信息管理工作制度（信息报告、质量控制、信息安全制度）2查阅相关制度、工作记录和分析报告、工作规范等资料，酌情扣分建立项目信息管理工作规范1各项原始资料、个案登记表和汇总报表记录完整，保存完好3查阅上报资料，抽取各类表册进行检查，

9、记录不完整扣1分，资料保存不完好扣1分信息上报及时2查阅上报资料，报表未及时上报扣1分数据错漏项小于5%1查阅上报资料，数据错漏率每大于5%扣1分数据完整率达到95%1查阅上报资料，数据完整率每下降5%扣1分督导质控（5分）制定质量控制方案、评估标准、实施记录3查看相关文件资料和记录，无质控方案扣1分，无评估标准扣1分，无实施记录扣1分医疗卫生机构定期开展自查2每季度自查1次，缺1次扣0.5分 效果评估 （12分）达到 “两癌”检查完成率。既往检查率控制在50%以下。检查覆盖率不低于前一年。3查阅妇幼卫生年报等相关资料,及医院相关资料，未按规定完成，每下降5%扣0.5分达到妇女“两癌”防治知识知晓率达80%以上3“两癌”防治知识知晓率每下降5个百分点扣1分“两癌”治疗率95%以上2治疗率每下降5个百分点扣1分，扣完为止宫颈癌早诊率比去年提高10%2查阅资料，酌情扣分服务对象的满意度90%以上2调查5-10名服务对象，满意度每