低分子肝素的分类PPT参考幻灯片

1、住院患者的VTE风险和防治,上海交通大学医学院附属瑞金医院 呼吸科 汤葳,概念,肺栓塞（PE）,血栓或其他性质栓子（气体、羊水、脂肪等）顺血流堵塞肺动脉 多数栓子来源于下肢深静脉血栓（DVT），肺栓塞+DVT合称静脉血栓栓塞症（VTE）,流行病学特点,相对常见病 住院病人发生率0.4% 美国每年PE新发人数超过90万 欧洲尸检资料肺动脉血栓栓塞的发生率占18.3% 国内尸检资料表明肺动脉栓塞占尸检总数411,诊断技术提高 患病绝对数量上升 人口老龄化 不良生活方式：吸烟、饮酒、饮食不合理、缺乏运动 经济舱综合症,发病趋势我国呈迅速增高趋势,Virchow理论,Rudolph Virchow 1

2、858年提出VTE形成 三联病理生理理论,VTE的危险因素,原发性危险因素 凝血酶原基因突变 抗凝血酶缺乏 蛋白C、S缺乏 XII因子缺乏 血栓调节因子异常 抗磷脂抗体综合征 高同型半胱氨酸血症,VTE的危险因素,强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2） 卧床3天 久坐不动 （如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术 （如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张,中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓,继发

3、性危险因素,住院患者VTE的特点,是造成患者院内突发猝死的重要原因 原发疾病的存在导致症状不典型 治疗往往受其他疾病和因素的干扰 早期识别、积极预防是诊治的关键所在,如何早期识别？,VTE预防正确使用评分工具,综合评估患者 VTE风险和出血风险,无大出血 高度风险患者,无大出血 高度风险患者,根据VTE风险 制定预防策略,1. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,2. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S,2012ACCP非骨科外科VTE预防指南Caprini评分：用于

4、评估外科患者的VTE风险,1. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,2012ACCP非骨科外科VTE预防指南 外科患者的出血危险因素,1. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,下表中的出血风险适用于：普外科、腹盆外科（包含胃肠手术、妇科手术、泌尿外科手术）、血管外科； 下表可以作为指南，辨识出高危出血患者或出血会带来严重后果的患者,13,2012ACCP非骨科外科VTE预防指南 推荐的外科患者VTE预防策略,1. Michael K. Gould,

5、 et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,2012ACCP骨科手术VTE预防指南骨科大手术患者VTE预防策略,*新型口服抗凝药目前既没有髋部骨折手术的适应症，也没有获得指南推荐,2012ACCP非外科VTE预防指南 Padua评分：用于评估内科患者的VTE风险,2. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S,16,2012ACCP非外科VTE预防指南 内科住院患者的出血风险评估,2. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S,下表中出血风险分度适用于内科住院患者（不

6、包含重症监护患者） 如果如果患者具备多重出血危险因素或者具备任何一个OR3的危险因素，则被视为高危出血风险,17,2012ACCP非外科VTE预防指南 推荐的内科住院患者VTE预防策略,2. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S,*原文为：increased risk of thrombosis,18,瑞金医院防治流程（草案）,如何正确选择抗凝药物？,抗凝药物的分类,香豆素类：华法林 肝素类：普通肝素、低分子肝素 凝血Xa因子直接抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班 凝血IIa因子直接抑制剂：水蛭素类（比伐卢定）、阿加曲班、达比加群、希美拉加群和美拉

7、加群,抗凝药物作用位点-Xa及IIa因子发挥着重要的作用,VIIa,Va,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,激活,激活,激活,激活,激活,Mackman N. NATURE.2008; 451: 914-918,组织因子,普通肝素 低分子肝素,水蛭素 达比加群 阿加曲班,磺达肝癸 利伐沙班,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,抑制Xa还是抑制IIa?从药理学上考量,抗凝治疗-普通肝素,起效快 半衰期短 抗凝作用消失快，适用于高危出血患者 不经肾脏代谢 适用于严重肾功能不全患者 (CrCl 30ml/min) 孕妇 肝素诱发血小板减少症（HIT）发生率相对高，在使用普通肝素的第35日必须复查

8、血小板计数 要通过APTT监测抗凝效果，维持于正常的1.5-2.5倍 剂量：首先给予负荷剂量20005000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注,抗凝治疗-普通肝素,Arch Intern Med 1996;156:16451649.,抗凝治疗-低分子量肝素,分子量 4000-5000 kDa 根据体重给药，皮下注射，12次/日 严重肾功能不全(CrCl 30ml/min) 治疗剂量需减量使用 预防剂量无需调整 HIT和骨质疏松发生率较普通肝素低 注意监测肝功能,低分子肝素的分类,所有低分子肝素的总称 化合物名称,所有钙盐或钠盐的总称 通用名,商品名,低分子

9、肝素,低分子肝素钠,低分子肝素钙,进口：法安明，克赛， 希弗全 国产：吉派林，海普宁， 苏可诺,进口：速碧林 国产：立迈青，博璞青 万脉舒,不同低分子肝素的差异点,肝素的来源 生产制造过程 平均分子量，分子量分布 分子链末端的结构 抗Xa:IIa活性比值 药代动力学，药效学特性 临床循证,抗凝治疗-磺达肝癸钠,人工合成的肝素活性片段：戊多糖 分子量：1728 kDa 给药方法 预防剂量 2.5 mg i.h. qd 治疗剂量需根据体重调整 100kg 10mg qd,肝素、低分子量肝素与磺达肝葵钠比较,特异性、竞争性、直接Xa因子抑制剂 口服生物利用度高，不受饮食限制，起效迅速 半衰期为7-1

10、1h 不需要监测INR 不会直接影响血小板聚集 发生出血后使用重组因子VIIa, 能部分逆转大剂量利伐沙班的抗凝作用,Perzborn E et al. J Thromb Haemost 2005;3:514521 Tinel H,et al. Blood 2006;108:Abstract 915,抗凝治疗-利伐沙班,抗凝治疗-达比加群酯,口服的直接凝血酶抑制剂 口服吸收，起效迅速 固定剂量，无需监测抗凝效果 经肾脏代谢，半衰期12-17小时,Baetz BE,et al. Pharmacotherapy 2008;28:1354-73.,双香豆素类口服抗凝药，通过抑制依赖维生素K的凝血因子、的合成，从而发挥抗凝作用 对已经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须等待这些因子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应 初始使用VKAs时，必需与LMWH, UFH或磺达肝癸钠合用，直到INR 2.0超过24h (Grade 1A),抗凝治疗-华法林,Kearon et al. Chest 2008; 133: 454S-545S,口服抗凝药物比较,阿司匹林治疗VTE的“新概念”,阿司匹林是否具有临床环境中预防VTE的价值呢？ WARFASA：阿司匹林可使VTE复发率下降42%；不增加出血风险。 ASPIRE：阿司匹林未使VTE复发率下