快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)PPT参考幻灯片

1、快速康复外科 -新理念与我们的实践,南京军区南京总医院 全军普通外科研究所 李幼生,1,结直肠癌手术住院时间变迁,2,影响术后病恢复的因素,疼痛 应邀反应/器官功能不全 恶心、呕吐、术后肠梗阻 低氧血症、睡眠障碍疲劳 固定、饥饿 引流/鼻胃管、限制活动,手术,延迟恢复,3,新技术的发展促进外科的革命,止痛新方法 减轻手术应邀 微创技术广泛应用 代谢与营养支持 合理的抗生素 新的诊断技术,阻断或减少应激,减少术后并发症 缩短住院时间 加速病人康复,4,Fast-track surgery Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast t

2、rack surgery BMJ. 2001;322(7284):473-6,5,Fast Track Surgery,A new method of application of preexisting procedures in pre-intra and post surgical phase pre-written and carried out in a multi-disciplinary way in order to obtain a rapid recovery after operation. 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创

3、伤应激，达到快速康复,6,Fast-track surgery Fast-track rehabilitation Optimized surgery enhanced recovery after surgery: ERAS enhanced-recovery programmes multimodal rehabilitation program 中文： 加速康复外科治疗,7,FTS临床应用现状,始自心脏手术 已在许多择期手术中取得成功 其中以结肠切除手术最为成功,8,快速康复外科的主要措施,术前： 风险评估 术前告知 器官功能调整至最佳 戒烟酒 不彻夜禁食，术前10h流质饮食，2 h口服

4、葡萄糖水 不肠道准备 术中： 使用胸段硬膜外麻醉 术中保温 控制性输液 微创技术应用,术后： 继续液体治疗 留置硬膜外导管止痛，少用鸦片类镇痛药 不常规留置鼻胃管减压 术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管 早期饮水与进食及下床活动 每日制定治疗与护理计划，明确出院标准,9,营养不良对FTS的影响,nutritional risk score (NRS) NRS =3，术后并发症明显增加，应自FTS中剔除,Hbner M, et al.Dig Surg 2010,10,术前“常规”,术前12小时禁食禁水,糖耐量受损 胰岛素抵抗,生理损伤和应激状态,过早禁食禁水 加重低血糖,增加术中 术后补液,

5、11,新理念,术前1天晚上进食清流质，术前2小时给予口服或静注10%糖类液体200400ml 不增加术中反流、误吸及术后并发症 减轻术后胰岛素敏感性下降 减轻手术带来的应激反应,12,Mechanical bowel preparation,术前肠道准备已有百年的历史 通过机械的方法清除肠内容物能够降低结肠手术并发症和死亡率 One of the most important factors within the control of the surgeon, that affect the outcome of a colonic operation, is the degree of em

6、ptiness of the bowels Chung, 1979,13,术前“常规”,结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备 提倡避免严格的机械性肠道准备,增加术中术后补液量 增加术后腹腔感染 增加术后吻合口瘘,机械性 肠道准备,病人不适 肠道菌群易位 电解质失衡 酸碱失衡 丢失液体过多,14,吻合口瘘6.2% vs 3.2% p=0.003,死亡率 1% vs 0.6% P0.05,腹膜炎 5.7% vs 2.5% p=0.05,再手术率 4.0% vs 2.2% P0.05,2006,15,切口感染 7.4% vs 5.4% p=0.07,腹腔外感染并发症 8.3% vs 9.4%

7、P0.05,腹腔外非感染并发症 16.8% vs 16.1% P0.05,手术部位感染 9.8% vs 8.3% P0.05,16,结论 机械性肠道准备并不能降低结直肠择期吻合口瘘发生率，但也不增吻合口瘘和腹部并发症发生率 不常规推荐术前肠道准备,17,Prophylactic antibiotics,静脉应用抗生素应在皮肤切开前30min给予 保证手术时组织中药物浓度保持在高峰 多数手术单次剂量，手术较长（3h）时补加一个剂量 术后应用二个剂量的抗生素,18,Optimization of Anesthesia,麻醉药物选择： 起效快、作用短的挥发性麻醉剂（地氟烷、七氟醚） 芬太尼 肌松剂,

8、19,麻醉方法选择,区域麻醉技术（周围神经阻断、硬膜外止痛法），术后继续应用24 -72h 优点： 改善肺功能 减少心血管需求 减少肠梗阻 更好的止痛 减少内分泌与代谢对手术创伤的反映,20,联合硬膜外麻醉+术后止痛,21,区域麻醉/止痛降低术后并发症,并发症降低（与全麻比较） 肺部感染 30% 呼吸抑制 40% 肺栓塞 50% 心肌梗塞 30% 其他栓塞并发症 40% 肠梗阻 2 Days 失血及需要输血 2030% 肾衰 30% 脑部并发症 No effect 其他感染并发症 No effect,22,硬膜外麻醉对肠运动功能的影响,结肠切除、吻合术病人与正常志愿者比较 术后硬膜外麻醉（布比

9、卡因0.25%，吗啡0.05ng/ml），4ml/h 不放置鼻胃管，术后早期肠内营养及下床活动 西沙比利，20mg, magnesia,1g，次/12h DTPA测定肠运动功能,23,48h粪便中排泄显影剂分别是57%(对照组)、53%(实验组),24,术后镇痛对疼痛与代谢的影响,25,镇痛方案,26,27,28,术中体温维护的重要性,低温对机体的影响,环境温度过低 保温措施不当 手术时间2h 内脏或伤口暴露 大量输入低温液体或血液 失血和休克导致组 织灌注不足和产热不足,低体温,刺激肾上腺激素和儿茶 酚胺类物质的释放 促进机体产生能量以产热 加剧氧消耗和机体缺氧 刺激周围血管收缩,增加 循环

10、阻力,造成组织缺氧 影响凝血机制,导致凝血 功能障碍 诱发心律失常 切口感染,29,术中体温的维护,复温时增加机体的应邀 影响机体凝血和白细胞功能 （每降低1C，功能下降10%） 心律失常（室性心动过速、颤房） 伤口感染率增加2-3倍,30,低温病人,需要手术处理比例增加 损伤控制性剖腹术比例增加 血液制品、VIIa 因子使用量增加 死亡率增加,预防低温能够提高手术病人生存率,31,致死三角,45,创伤病人数 = 382,32,术中保温,陈*,女，42岁，成人巨结肠伴便秘，二年前行剖腹探查。,33,34,手术方式：改良Duhamel,小肠粘连松解 手术时间：3h40min 术中输液： 林格液：

11、1000ml代 血浆（万文）：1500ml 血液制品：2000ml 抗生素：200ml 其他：10ml 合计：4700ml,35,体温及酸碱变化,5h后 体温37.5 42 pH值正常 腹腔出血停止,处理： 加温（42 ） 碳酸氢钠：200ml,手术结束时： 体温：32.8 pH:7.32,BE-18mmol/L 腹腔引流管引流血性液体,36,To preserve intraoperative normothermia,复温时增加机体的应邀 影响机体凝血和白细胞功能 心律失常（室性心动过速、颤房） 伤口感染率增加2-3倍,37,保持术中及术后早期体温的优点： -减少伤口感染 -降低术中输血量

12、 -术后死于心脏并发症减少 -降低分解代谢,38,Prevention perioperative hypothermia,减少再分布 皮肤保温 液体加温及气道加热,加入图片,39,Minimizing Redistribution,预加温（Pre-Warming ） 药物,心痛定 术前12h口服20mg,麻醉后1h中心体温降低 1.7 ,麻醉后1h中心体温降低 0.8 ,40,Cutaneous Warming,皮肤丢失热量占90% 被动绝缘（Passive Insulation） 主动皮肤加温（Active Cutaneous Heating） 循环水加温（Circulating-wate

13、r） Forced-air Electric blankets ) Radiant heating Hot-water bottles,41,Fluid Warming and Airway Heating,Fluid Warming Airway Heating and Humidification 室温1L晶体，使体温降低0.25C 理论上给呼吸的气体加温可以直接加温中心温度，优于皮肤加温,42,43,Nasogastric IntubationEBM,首次排便,首次进流质,术后并发症,44,EEN是时尚还是证据,1980s开始尝试EEN 1992年首次临床证实EEN是安全的 “Starv

14、ing the gut” is no longer a standard of practice in the critically ill or injured patient, or even in disease states such as pancreatitis EEN成为一种时尚,45,传统治疗： 肠道休息 鼻胃管减压 问题： 延缓胃肠道恢复至正常功能 延长住院时间 没有减少感染及吻合口裂开并发症,46,FST营养管理,EEN 麻醉前3-4hrs 清流 病人清醒后给予液体或食物 术后无需NGT 其他促进FST的方法 早期活动 非鸦片类药物 微创外科,理由 内脏分泌与吸收 7L 液

15、体/d与饮食无关 ，所以禁食预防吻合口瘘是基于错误的假说 众多已有营养不良的患者 术后并发症增加 新的麻醉剂使恶心/呕吐不再是一个重要问题 部分研究证实EEN能够降低机体对手术与创伤的应激反应,47,术后早期肠内营养的优点,减少并发症 吻合口裂开 伤口感染 肺炎 腹腔脓肿 抑制肌肉丢失和疲劳 缩短住院时间 降低死亡率,48,EEN与传统术后管理比较Osland E, et al JPEN 2011,EEN定义：术后24h开始口服或经NG、NJ管给予EN 传统管理：肠蠕动恢复后进食 免疫EN不包括在内,49,并发症（恶心呕吐除外）,50,死亡率,51,吻合口裂开,52,NG再插入,53,结论,G

16、I手术后早期肠内管饲是安全的，应成为标准的临床营养支持管理一部分,54,GI肿瘤患者术后早期肠内营养与早期静脉化疗 -我们的实践,目标量 实际量 术后24h:自肠造口滴NS或GS，20ml/h 200ml 术后48h:自肠造口滴肠内营养，20ml/h 200ml 术后72h:自肠造口滴肠内营养 500ml POD4以后 1500ml POD7:静脉化疗,55,结果,胃癌、结肠癌106例： 化疗时间：80.2（7-12）d 结果： 所有患者均完成首次化疗 并发症：2例切口裂开，无吻合口瘘,56,为了快速康复不能牺牲治疗为代价,57,男，13岁 2010-05-14因卡车碾压腹部致“创伤性休克、腹

17、部开放伤、腹壁大面积缺损”入X医附院急诊行“剖腹探查、腹壁坏死组织清创、左髂外动脉取栓术、左髂外静脉人工血管置换术” 05-17急诊行“左大腿清创，左小腿筋膜减压术 05-23出现左髂外动脉破裂出血，考虑血栓，予以床边行“左髂外动脉取栓术+人工血管置换术” 2010-06-1转入我科,何为早期肠内营养 12h/24h/48h/?,58,Perioperative fluid balance,非限制性术中及术后液体疗法，液体超出2-3L： 并发症增加 心脏并发症增加 肺炎及呼吸衰竭 尿潴留 肠功能恢复缓慢，肠梗阻 组织氧合减少，影响伤口/吻合口愈合 凝血功能增加,59,限制性液体治疗在结直肠手术

18、中的应用,病人总数141例，随机、双盲对照研究 限制输液vs 常规输液 术中限制液量 硬膜外麻醉无液体负荷 没有第三间隙丢失液的标准替代物 失血替代物-HES 1:1 术后引流失液量可以用HES 术后根据体重计算补液量 术后优先考虑经口补液,Brandstrup B, et al: Ann Surg, 2003,60,结直肠手术限制性液体治疗,升,补充液体,*,*,R = 限量组 S = 标准组,61,限制性液体治疗,62,静脉补液和体重增加的相关并发症,n=51,n=48,n=42,n=40,n=52,n=43,并发症发生率（ %）,100,90,80,70,60,50,40,30,20,1

19、0,0,3.5 L,3.5-5.5 L,5.5 L, 0.5 kg,0.5-2.5,2.5 kg,n=40,n=52,n=43,输入液体量,增加体重,限制性液体治疗,63,Goal-directed fluid therapy,用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失） 通常为1500-2000 ml 含营养液 含给药液体 用胶体液补充血浆容量的丢失 关注动态的容量变化过程 小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量 充分评估容量输注后的循环反应,64,南京军区总医院的研究结果,2011,65,66,2011,并发症、死亡率与再入院率观察至术后30天,ERAS conventional P 死亡率：0.4% 1.3% 0.05,67,ERAS conventional P 并发症： 28.5% 56.8% 0.0001,68,ERAS conventional P