高血压病管理

1、高血压病管理 演讲人：朱政旭,高血压定义,高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级，2级和3级。一般需要非同日测量2-3次来判断血压升高及其分级，尤其对于轻、中度血压升高。,血压形成的因素,形成： 循环系统内的血液充盈：前提条件 心脏射血和循环系统的外周阻力 主动脉和大动脉的弹性储器作用 影响因素： 心脏搏出量：收缩期动脉血压变化明显，收缩压的高低反映搏出量的多少 心率：心率增快时，脉压减小。 外周阻力：外周阻力增强时，脉压增大。舒张压的高低反映外周阻力的大小 主动脉和大动脉的弹性储器作用：动脉硬化，作用减

2、弱，脉压增大。 循环血量和血管系统容量的比例：循环血量减少，血管容量不变，脉压下降。,高血压病的诊断,诊断标准,高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据 鉴别原发性还是继发性 高血压分级 高血压危险分层,规范血压的测量,医疗常用的汞柱台式血压计，符合国际标准的上臂式电子血压计。被测者至少安静休息5分钟，并取坐位，测压时安静，肢体放松，袖带大小合适紧缚右上臂，肘弯上2.5CM处，听诊器胸件置于肘窝肱动脉明显搏动处，上臂和血压计放置应与心脏同一水平，听诊以柯氏音第时相为收缩压（SBP）。 以柯氏音第时相（消失音）为舒张压（DBP），12岁以下儿童、孕

3、妇、严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第时相（变调音）做为舒张压（DBP）记录。两次血压测量间隔时间12分钟，每次测得值不同时，取平均值记录，水银柱血压计计数以偶数，读数精确到2mmHg。使用上臂电子血压计则以显示的血压读数为准。,继发性高血压的常见病因,肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤 内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症 心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎 颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染 其他：妊高征、药物（糖皮质激素）,不同地区血压的定义和分类,高血压患者心血管危险分层标准,用于分层的危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5

4、.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）,靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄,并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变,我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军,2000万人,6000万人,1.2 亿人,高血压患病率：,高血压四率：,高血压的危害,血压水 平升高,我国城市居民主要疾病死亡率变化,1/10万人,治

5、疗,改善生活行为 减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙和钾盐 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动,非药物疗法内容和目标,内 容目 标 减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克； 合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤； 规律运动每周35次中量运动； 控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm； 戒烟坚决戒烟； 限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两； 心理平衡调节情绪，缓解压力。,高血压药物治疗时机：,1.利尿剂,包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类 适用于轻、中度高血压 能增强其他降压药物的疗效 噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血

6、尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用 保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用 袢利尿剂主要用于肾功能不全时,2.受体阻滞剂,包括选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞三类 适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者 不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷 禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病,3.钙通道阻滞剂（CCB）,分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类 起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用 开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可

7、引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿 非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用,4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,起效缓慢，34周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 不良反应：刺激性干咳和血管性水肿 高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用 血肌酐超过3mg/dl患者慎用,5.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）,起效缓慢，持久而平稳，68周达最大作用 作用持续时间能达到24小时以上 低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效 治疗对象和

8、禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳,并发症和合并症的降压治疗,脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗 冠心病：宜选用受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂 尽可能选用长效制剂 心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始 有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗,慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物 ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化 糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合

9、理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制,高血压患者健康管理,对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 内容：1.筛查随访管理、自我管理 2.健康体检 3.干预控制,高血压的筛查 目标人群,目标人群,18岁以上人群为估算病人对象，估算率：18.8%。 35岁以上人群为筛查病人对象，辖区内常住居民. 1次/年测量血压，对第一次发现SBP140mmHg和（或）DBP90mmHg的人群在去除可能引起血压升高的因素，后预约，非同日3次测得的血压高于正常，可初步诊断为高血压，同时登记、采集信息、开展一般体检、填制随访表、并作健教指导、建立个人档案、纳入管理，如有必要可建议

10、转上级医院确诊，2周内主动随访转诊结果并记录。,高血压患者的随访管理,规范随访管理 实行首次门诊测血压制度，一人一档案，一年一次体检（一般体检）四次随访，必须测血压、血糖，及时更新档案，记录完整不缺项，无逻辑错误。对约50%的血压控制不满意的患者增加2次随访。,随访内容,随访内容包括：一般检查、健康评估、行为调查及干预、血压测量、用药指导、健康教育等。,高血压患者的规范管理和考核,随访要求:一年四次随访，每次随访如实记录不缺项，并预约下次随访时间，随访时信息记录要一致，及时更新。,随访时与患者谈话的技巧,1.站在患者的立场上，耐心倾听患者的叙述，注意观察者的反应和情绪，采取接纳态度，即要帮助，

11、指导，不能批评，训诫。 2.与患者谈话时，语气要中肯、主动，热情，态度要和蔼，让患者感觉出教育者的诚意。 3根据患者病情和学习能力决定教育的内容。表达要通俗易懂。 4.掌握会谈时间，把握重点，避免不成熟的建议或建议。,电话随访的技巧,电话随访是一种开放式、延伸式的健康教育形式，简单易行，成本低，方便有效。提高电话随访的技巧： 1.准备：准备好随访时了解的问题， 将每次通话控制在10分钟内。 2.询问：在得到对方的许可后，方可讨论与疾病相关的问题。 3.引导:应善于引导患者正确的描述自身健康状况，注意坚持因人而异的原则。,4.语言：在交流工程中要态度和蔼，语言亲切，劲量用通俗易懂的语言，个性化交

12、流，使对方感受到被尊重和关心。 5.保护：注意自我保护，切忌大包大揽。 6.提醒：预约下次电话随访的时间。,高血压的自我管理,自我管理。建立高血压患者自我管理小组，指导自我管理小组每年活动5次。 要点1.高血压的自我管理是防控高血压的良好形式；患者要有主人翁意识，积极参加自我管理小组，学习高血压防治知识，交流经验，提高防治效果。2.中青年患者要加强高血压自我管理。,高血压自我管理的方式和内容,得了高血压患者不仅需要医生的合理建议，自己也要正确的认识疾病，配合治疗。由于和医生交流的时间有限。患者和家人需要学习与高血压相关的健康知识，加强自我管理，科学的防治高血压，自我管理实质是为患者的健康教育，

13、是在医生的指导下，患者自己照顾自己疾病的慢病自我管理方法，通过讲授系列健康教育课程。针对个人危险因素制定，实施干预计划等方式，帮助患者掌握预防和管理自身疾病所需的知识、技能、信心以及与医生交流的技巧。从而获得医生更有效的支持。,健康体检,健康体检。对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，包括常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。开展尿液分析、血细胞分析、血糖、血脂、心电图检查等必要的检查。,干预控制,对高血压患者通过规范管理进行干预控制，血压监测1年内连续两个季度控制在140/90mmhg以内为控制满意。目标血压：普通高血压患者血压降至：140/90mmHg以下；老年（65岁）