重症患者康复治疗绍兴文理学院张子晗.ppt

1、重症康复干预,绍兴文理学院张子晗,目录,CONTENT,意识状态康复干预,镇静与谵妄管理,心肺功能障碍康复干预,运动功能障碍干预,相关并发症的康复干预,营养障碍干预,意识状态康复干预,中度推荐针灸用于脑外伤昏迷患者的促醒,中重度脑外伤患者中，高压氧有可能是一种相对安全的辅助治疗。弱推荐高压氧用于脑外伤急性期的促醒治疗,中等推荐感觉刺激用于重症昏迷患者的促醒治疗,镇静与谵妄管理,-氨基丁酸（GABA）受体激动剂,心肺功能的康复干预,1.运动改善气道分泌物清除 2.体位引流与自主引流：体位引流结合叩击技术与自主引流均可有效提高患者的排痰能力和肺功能 3.胸部扣击与机械振动排痰 4.主动循环呼吸技术

2、（ACBT）：提高各种肺部疾病患者的肺功能，增加排痰量，提高咳嗽能力，血气值正常化，缩短ICU住院时间 5.呼气正压（PEP）：提高肺功能，增加总排痰量，提高运动表现和运动耐受度 6.主动咳嗽与辅助主动咳嗽技术：有效维持肺容积，改善肺不张，促进分泌物排出 7.徒手过度通气与机械过度通气：改善患者肺顺应性，增加排湿痰量,膈式呼吸与缩唇呼吸,吸气肌训练,呼吸神经生理促进手法,体外膈肌起搏,心肺功能障碍康复干预,呼吸训练,心肺功能障碍康复干预,脱机流程,吸气肌肌力、有效排痰、尽早离床是影响脱机成功的重要因素。根据美国胸科协会的脱机与康复指南，尽早离床活动、吸气肌锻炼、气道廓清技术可促进患者尽早脱机，

3、拔管前应进行漏气实验（若有喉头喘鸣音，提示拔管失败率较高）。拔管前通过自主呼吸实验（SBT）预测拔管成功率，可使拔管的可能性提高6%。,运动功能障碍干预,徒手被动活动,持续被动运动器械,紧张的肌肉关节牵伸,ICU患者可使用弹力带、沙袋或使用输液袋进行抗阻训练，可增加肌纤维数量，增强吸气肌力量（帮助脱机）、呼气肌力量（排痰），改善患者运动表现，减少心血管事件发生率。,营养障碍干预,摄食吞咽障碍指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内的一种临床表现。,直接摄食吞咽的开始标准：,1.RASS：-165mmHg 5.没有发热等生命体征不稳定状态

4、（体温38） 6.口腔内环境湿润，能够保持清洁,相关并发症的康复干预,拔管前进行膀胱功能训练,尿管拔除后抗菌药物使用原则,采用尿管拔除提示信息系统及医嘱终止系统,规范留置导尿适应症，尽早拔除尿管,尿管拔出后的替代方案,（可有效缩短留置尿管的天数，降低导尿管相关尿路感染的发生）,在出现尿路感染、尿管阻塞或脱出、导尿系统无菌性或密闭性被破坏等临床指征时拔除尿管。,规范留置导尿适应症，尽早拔除尿管;,留置导尿适应症,1.尿路阻塞或急性尿潴留 2.神经源性膀胱引起尿液滞留 3.患者需长时间卧床制动 4.需密切监测尿量 5.进行泌尿系统或邻近泌尿道的手术 6.为增加终末期或失禁患者的舒适度 按照适应症提

5、示移除尿管，能降低泌尿系统感染,尿管拔出后的替代方案,能够配合的、没有尿潴留或膀脱出口梗阻的男性患者，考虑使用体外导尿管（阴茎套导尿管）替代留置导尿。 需要长期留置导尿的或膀胱排空障碍的患者，间歇性导尿优于留置导尿或膀脱造瘘患者。间歇性导尿被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选方法，必须遵循其实施原则、应用标准。 患有脊髓脊膜膨出或神经源性膀胱的患儿，采用间歇导尿能减少对尿道的损害。 有膀胱出口梗阻的患者，是否采用输尿管支架管替代留置导尿管，尚需进一步研究。对于短期或长期留置导尿管的患者，采用膀胱造瘘替代留置导尿的优缺点，特别是留置导尿管过程中所产生的并发症，尚需进一步研究。,拔管

6、前进行膀胱功能训练,临床上为避免尿管拔出后出现排尿功能障碍，应在拔管前进行膀胱功能训练，对于长期留置导尿管的患者，拔除导管前，应当训练膀胱功能，拔除留置尿管前无需夹闭导尿管。,尿管拔除后抗菌药物使用原则,除非具有临床指征，否则尿管拔除后不应常规使用抗菌药物来预防导管相关性尿路感染，也不推荐拔管前，使用抗菌药物液进行膀胱冲洗。在尿管拔除后，对于存在导管相关性尿路感染的患者应根据尿培养结果针对性使用抗菌药物治疗，无症状性菌尿则不考虑使用抗菌药物治疗。,压疮预防,（1）及时翻身：降低压疮风险,2.减压工具的使用,（1）选择合适支持面：根据制动程度，减少剪切力（床头抬高），患者的身高体重，发生新压疮的

7、风险，现有压疮的数量、严重程度和位置选择合适支持面。 （2）使用高规格泡沫床垫进行全身性减压,压疮治疗,1.伤口的评估： 评估内容：部位；面积和深度（有无窦道、潜行）； 分期；气味；渗液量、颜色、性质； 创面及创面周围皮肤情况；疼痛等,2.常规伤口的清洁： 清洁原则包括：每次更换敷料时，须清洁压疮伤口及伤口周围皮肤。 常规选择无菌生理盐水进行清洁。 建议采用擦拭或冲洗等方式，避免伤口组织损伤。 不建议对稳定的干燥焦痂进行湿润处理。 谨慎清洗带有窦道、潜行的压疮，避免冲洗液残留,压疮治疗,3.感染伤口的处理：对于伴有微生物重度定植或局部感染的压疮伤口，应根据伤口细菌培养结果，选择外用杀菌剂或消毒

8、剂。若伤口周边出现明显的红、肿、热、痛，且局部有波动感，怀疑形成脓肿，确诊后应配合医生行脓肿切开引流；若出现伤口感染播散或全身感染症状，应遵医嘱应用抗生素。若伤口存在坏死组织，建议实施清创。,压疮治疗,概念：深静脉血栓是血液非正常地在深静脉内凝结，从而引起下肢静脉回流障碍性疾病，是住院患者特别是急危重症患者常见并发症之一。,形成的原因：主要是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态，常见危险因素包括卧床、制动、肢体瘫痪、外科手术、组织损伤、恶性肿瘤、严重感染、高、肥胖、妊娠或产后、中心静脉置管、心肺功能衰竭等。,早期临床表现：主要有患肢突发肿胀、疼痛、皮温增加，小腿后侧、大腿内侧、股三角区或患侧髂窝可有压痛，也可无任何症状体征。有20%55%的患者可能发展为血栓后综合征，表现为患肢沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹性皮炎和慢性溃疡等下肢静脉功能不全的症状。,危重症患者预防与治疗措施包括抗凝、药物治疗、弹力袜、运动疗法等单一或联合应用。高危人群在排除出血风险后可以预防性应用低分子肝素抗凝治疗。重症患者建议早期积极开展床边主被动活动训练，对于临床和