儿童压疮预防与护理管理.ppt

1、NPUAP（美国国家压疮咨询委员会）的更新（2016）,命 名,压疮,压力性溃疡,压力性损伤,附加定义, 医疗器械相关性压力性损伤 粘膜压力性损伤,压力性损伤,“是位于骨隆突处、医疗或其它器械下 的皮肤和/或软组织的局部损伤”,定义,表现,规范分期,完整的皮肤或开放性溃疡，可能会 伴疼痛感。,四个期： 两个阶段：不可分期；深部组织损伤；,不同疾病所致的压力性损伤,脑积水,脊髓栓系,脊髓空洞,脾破裂,儿科压力性损伤的发生,临床医师：儿科压疮并不是问题 员工知晓度不足 压力性 评估和干预措施缺失 损伤,发生率回顾性调查发现：,新生儿重症监护室,儿童重症监护室 （入住2天内发生）,27%,20%,普

2、通病房,0.29%6%,发生率,Mclane等，对美国9个医院的017岁患儿统计压疮发生率4% Waterlow等，特定科室（骨科、PICU、康复科、内外科）的压疮发生率5.6% Neidig等调查发现心脏手术后患儿的压疮发生率达16.9%,压力性损伤造成的影响,增加体能消耗 永久性身体畸形、形象损害 .枕部压疮：瘢痕性秃发 不良的心理反应、疼痛 继发全身感染 金黄色葡萄球菌； 严重者导致骨髓炎，危及生命； 延长住院周期,压力性损伤造成的影响,慢性、复杂伤口管理 增加经济成本 有研究者对患有脊柱裂和脊髓损伤患儿的皮 肤状况进行为期4年追踪调查发现，约22%的 住院时间用于治疗压疮，费用超过13

3、0万美元 增加社会成本,好发部位,不同年龄段好发部位不同： 年龄较小婴幼儿：枕部 年龄较大患儿：骶尾部 不同疾病呈特殊好发部位： 机械通气患儿：鼻翼、上唇、前额、髂骨棘 脊髓发育不良：下肢、足部 脊髓损伤患儿：骶尾部、坐骨及股骨转子,不同部位压力性损伤发生率,国外研究者统计： 头部（31%） 坐骨区（20%） 足跟部（19%） 其他部位（30%）,湘雅医院统计的住院患儿压疮的发生率（2009-2011年）,枕部,30.8,危险因素,压力（持 续时间及 压力值） 摩擦力 剪切力 潮湿,外在 因素,内在 因素,年龄 感染 活动度 移动度 感知觉 组织灌注 营养不良,额外风险因素,早产儿 体外循环

4、高频振荡通气 ICU停留时间 先心病手术,其他,镇静剂 低血压 败血症 脊髓损伤 牵引装置 终末期疾病,危险因素,大量研究证实,儿童压力性损伤主要与感知觉缺失和移动度受损有关。 多见于脊柱损伤、脊髓脊膜突出、痛觉消失、脊柱裂、脑瘫的患儿。,危险因素,Willock等，发现80%压疮患儿存在移动功能受损，72%有意识水平下降 Pallija等，发现脊柱裂患儿的压疮发生率约 20%43% Samaniego调查了69例门诊患儿，发现原发病为儿童脊髓发育不良、截瘫、感知觉障碍、高活动性、低移动度等因素均为压疮高危因素,早产儿,新生儿无法识别和消除潜在的危险,感知觉,皮肤结构,皮肤损伤,感觉认知和表达

5、发育不全,角质层很薄，易于脱落， 基底膜细嫩疏松，屏障作用弱,表皮撕脱，失禁性皮炎 静脉外渗，压力性损伤,手术,手术时间越长，压力性损伤发病率越高,手术持续时间,麻醉及体位,手术床, 2.54h，皮肤损伤风险增加至2倍； 大于4h，皮肤损伤风险增加至3倍， .压力性损伤发生的风险增加至4倍；,感觉丧失、肌肉松弛、保护性反射消失 暴露手术野，维持一个体位,实用性较高, 舒适性不够,心脏手术患儿的高危因素,1 体外循环 2 术后血流动力学和呼吸不稳定，翻身受限 3 担心管路及经口气管内导管漏气问题 4 头部体位调整受限, 术中血流灌注方式改变(非搏性)血液稀 释,交感神经功能抑制 术中深低温, 使

6、代谢率降低、耗氧量减少、毛细血管收缩、末梢循环差,医疗器械相关性压力性损伤,Willock调查11家医院的儿科住院患儿,50%的压力性损伤与器械有关。,“由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而 导致的压力性损伤，损伤部位形状通常 与医疗器械形状一致”,医疗仪器设备,各类导管 导线 石膏、吊带 颈托 持续正压通气面罩、 鼻罩 气管插管、口/鼻插管 胃造口垫 矫形器佩戴不当或连接不当,血压袖带 经皮氧探头 氧气面罩 夹板 鼻导管 胃管 肝素帽 手腕带 约束带 头部敷料和帽子,医疗器械相关性压力性损伤,肝素帽,夹 板,约束带,面罩式CPAP,鼻罩式CPAP,加压包扎敷料,运用预防性敷料,预防医疗相关性压

7、力性损伤，使用水胶体敷料或软聚硅酮敷料保护局部皮肤,风险评估,目前至少有10 多种儿童压疮评估量表 Braden Q量表 新生儿皮肤风险评估表（ NSRAS ） 格拉摩根（ Glamorgan ）量表 仅以上3个量表经过了敏感性和特异性的检验 Braden Q量表和新生儿皮肤风险评估表（ NSRAS ）都是模仿Braden修订而来的,采用专门为儿童设计的压疮量表进行风险评估,Braden Q评估量表,研究推荐适用于21天至8岁儿童 包括7项指标：移动度、活动度、感知觉、浸渍、摩擦与剪切、营养、组织灌注与氧合 每项指标分14分四个等级 总分728分,得分越高, 压疮危险越小。 以16分为分界值时

8、,敏感度和特异度分别为83%和58%,Braden Q评估量表,NSRAS量表,新生儿皮肤风险评估表（NSRAS ）： 包括6项指标：一般生理情况、精神状态、移 动度、活动度、营养和皮肤浸渍 总分624, 得分越高危险越大,格拉摩根（Glamorgan）量表,唯一的直接采用儿童数据并经过统计分析的量表。 适用于018岁儿童，不包括早产儿 包含11个危险因素，“移动性”是该量表中最有预见性的； 该量表的敏感性达98.4%，特异性达67.4%；,格拉摩根（ Glamorgan ）量表,分值 危险因素,20 移动儿童时存在较大困难或会引起病情变化,15 在没有协助的情况下无法改变体位/控制身体的移动

9、,10 轻微移动但低于该年龄段应有的移动能力,15 设备/物体/坚硬的表面/压迫或与皮肤摩擦,0 与年龄相符合的正常移动,1 明显的贫血（Hb9g/dl,1 持续性发热，超过4小时体温38（100）,1 不良的外周循环灌注非常高危： 冷/毛细血管充盈时间2s/皮肤 发冷，有瘀斑）,1 营养不良（无法经口进食/无法吸收/肠内喂饲和不经静脉输注营 养液补充营养）,1 低血浆白蛋白（3.5g/dl）,1 体重低于10%分位数,1 失禁（与年龄不详符合）,格拉摩根（ Glamorgan ）量表,评分越高风险越高 无危险10 低危险10 高危险15 非常高危20,最新压力性损伤分期,1期,2期,最新压力

10、性损伤分期,3期,4期,最新压力性损伤分期,深部组 织损伤,不可 分期,与其他皮肤损伤的鉴别,失禁性皮炎,骶尾部畸胎瘤术后,撕脱伤,骨髓移植后,脑膜膨出,脊髓外翻,儿童压力性损伤的管理,制度 落实,质量 控制,指南,团队 协作,1.伤口小组 2.健全培训 3.落实措施 4.记录正确,1.临床护士 2.造口治疗师 3.医生团队 4.营养师,风险评估 报告制度 会诊制度 交接班,评估工具 规范分期 处理原则 定期更新,我院压力性损伤护理管理,压疮风险评估、报告流程.doc,儿童压力性损伤的预防,加强评估 预防发生,早发现 早干预 早预报,处理创面 预防并发症,预防,“对危险的早期识别、实施有效的预

11、防措施”,解除压力,加强皮肤检查,翻身/体位调整,营养支持,避免剪切力和摩擦力,健康教育,预防 措施,皮肤检查、评估,入院后24h内进行评估,早期识别高危人群, 对高危患儿持续危险评估 新生儿和婴幼儿：评估枕部皮肤 每天检查二次医疗器械下方及周围的皮肤，有无压力相关皮肤损伤的迹象,注：危险评估量表无法涵盖所有危险因素, 必须进 行皮肤检查和临床判断相结合的全面评估！,解除压力,使压力重新分布： 选择合适的床垫 与年龄匹配 安全舒适 减少压力，促进血流 选择合适的支撑面和体位摆放,注：任何的减压产品都不能取消压力，在病情注 允许的情况下仍强调翻身！,体位调整,定时翻身是缓解局部受压的主要预防措施

12、。 Neidig等研究发现, 心脏手术后患儿实施2h翻身的护理措施后, 压疮发生率从16.9%下降到4.8% 确保足跟不碰触床面，并间歇性还原 Silverwood报道骨科手术后患儿使用凝胶垫后足跟压疮发生率显著降低 翻身频率：一般q2h或更短 新生儿：q4h调整体位,体位调整,*长期坐轮椅的患儿：每小时做撑起运动,较小患儿经常挪动或托起臀部 *镇静治疗和辅助通气的患儿：频繁调整其头部位置 *定期调整垫枕、轮椅、矫形器的选择 *定期更换血压袖带、氧饱和度探头的部位 *确保设备无直接放于皮肤表面,避免摩擦力和剪切力,*保持床面清洁干燥和平整 *移动患儿时动作轻柔、不拖拉 *好发部位使用润肤剂或透

13、明敷贴 *床头抬高控制在30以内,营养支持,PICU15-20%的患儿存在营养不良 1.定期评估营养需求 持续监测体重、24h出入量、白蛋白、前清蛋白、转铁蛋白等指标 2.制定个体化营养护理计划 蛋白质、精氨酸、维生素C、维生素A、锌等具有预防和促进压力性损伤愈合的作用 3.确保充分补液 4.经口摄入量不足，进行与年龄匹配的肠内或肠外营养支持,局部皮肤护理,轻度皮肤受损，加强预防、增强机体保护因素,1,正确使用预防性敷料,敷料损坏、移位、脱落或潮湿，及时更换,更换敷料时评估皮肤有无受损迹象,采用预防性敷料，维持原有的预防措施,2,3,4,5,敷料的选择,选择预防性敷料时，应考虑： 对微气候的管

14、理作用 易于粘贴和去除 合适的敷料尺寸 便于规律性的评估皮肤 应用的解剖部位,选用局部护理产品时，考虑患者年龄、表皮成熟度、 皮肤情况、产品粘性、皮肤敏感性以及产品的潜在毒性,完整的创面管理,皮肤损伤危险的评估和预防,疼痛评估和干预,感染和交叉感染的危险评估和预防,创面评估和记录,敷料选择,创面护理效果的监测与评价,创面评估和记录,Young：创面类型、部位、尺寸(长度、宽度 和深度) 、周围皮肤情况、渗出液的特点、特殊气味、感染征象、疼痛程度、皮肤过敏征象等 Quigley：发生部位、分期、范围和深度、创面基底情况、分泌物和气味、有无窦道和瘘管、创面边缘组织和周围皮肤情况、使用的敷料类型,创

15、面评估注意事项,换药时评估伤口情况，调整治疗方案 评估伤口时，保持中立位置 统一、规范测量伤口大小及深度 测量伤口深度、窦道、瘘管、潜行等，避免造成新的损伤 使用标准的拍摄技术检测伤口愈合情况,疼痛评估,视觉模拟评分法 (VAS),表情疼痛评定量表 （FACE）,FLACC量表,部位 频率 强度 神经末梢暴露,内容,工 具,创面的治疗,1,2,3,4,清除坏 死组织,清洁创面,预防感染,促进愈合,生理盐水能有效,清洁创面,进行细菌培养 局部：抗菌敷料 全身：抗生素治疗,湿性愈合理论： 合适的敷料 负压创面治疗,表皮破损或水疱,保护皮肤,创面的治疗,压疮愈合评估工具（PUSH） *有效地观察和测量创面大小 *根据伤口的表面积、分泌物以及组织类型进 行分类 *记录各个创面特征所得分数,将分数相加得到 总分 *连续测量一段时间, 比较总分大小,说明好转