“胸痛中心”建设专家共识与实践.ppt

1、“胸痛中心”建设:专家 共识与实践,丁荣晶 北京大学人民医院心脏中心,“胸痛中心”概念及发展,全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE 医院 目前多个国家相继设立“胸痛中心”，美国“胸痛中心”已达5000余家 “胸痛中心”已从最初降低急性心肌梗死发生率和死亡率，演变为多学科合作对胸痛患者进行快速筛查、合理有效的诊治,“胸痛中心”的诊治优势,“胸痛中心”在缩短救治时间、改善治疗预后、节约医疗资源等方面显现出巨大的优势 降低胸痛确诊时间 降低STEMI再灌注治疗时间 缩短STEMI住院时间 降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数 减少不必要检查和治疗费用 改善患者健康相关生活

2、质量和就诊满意度,有关 CPOU 效力的前瞻性随机对照试验,Gomez (JACC 1996) 100 名患者 花费更低 ($898 对比 $1,522) 住院时间更短 (11.9 对比 22.8 小时) Roberts (JAMA 1997) 165名患者 花费更低($1528对比$2095) 住院时间更短 (33.1 小时对比 44.8 小时) Farkouh (NEJM 1998) 424名患者 临床效力相似、所用资源减少 Goodacre (BMJ 2004) 972名患者 住院率降低 (37%对比 54%) 无论是效力、卫生资源的利用、还是开支都有所改善,心梗漏诊率降低 (从4% 到

3、 0.4%) ，同时收治入院的患者更少。 证据 Graff / CHEPER, Pope,p 0.001,胸痛诊疗规范改善医生诊治能力,一、当前“急性非创伤性胸痛” 救治存在的问题,急性胸痛,急诊科常见就诊症状 如何快速、准确诊断是难点和重点 与之相关的致命性疾病包括： 急性冠状动脉综合征（ACS） 肺栓塞 主动脉夹层 张力性气胸 等等,我国胸痛病因组成,24%,11%,北京进行的一项急诊胸痛注册研究,胸痛漏诊和误诊比例高,连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例 胸痛患者中，ACS患者占27.4%,主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5% 急诊胸痛患者收住院

4、比例12.3%,北京进行的一项急诊胸痛注册研究,本次就诊后 30天随访无事件率,院外死亡 再次入院 失访 ,25%,75%,胸痛相关的其他疾病,心脏 心绞痛 心包炎 呼吸系统 气胸 肺炎 消化系统 胃食管返流 食管痉挛 胆囊炎 胃溃疡 胰腺炎,胸痛相关的其他疾病,肋软骨炎 带状疱疹 肌肉骨骼疾病 焦虑,风险高： 心血管病 = 我国死亡人数的36% 我国居民首要死因 数目大：“胸痛” = 占急诊就诊量的 11% 责任重：漏诊心肌梗死 = 2.3% (0-11%),原因何在?： 病史：33% 不发生“胸痛” 心电图：35% 未达诊断标准；8%“正常”! 心肌标志物：44% 在到达急诊时正常,关注急

5、诊“胸痛”风险高、数目大、责任重： 胸痛是造成急诊就诊的第二大常见病因*,急诊“胸痛”- 责任重:在急诊室中被漏诊的急性心肌缺血 Pope et al.,急诊室的 10,689 位患者 17% ACS = 8% MI + 9% UA 漏诊的 AMI = 2.1% (95%CI 1.1-3.1%) 漏诊 AMI 的范围： 0-11.1% 死亡风险 死亡的可能性增加 90% 漏诊的 UA = 2.3% (95%CI 1.3-3.2%) 死亡风险死亡的可能性增加 70%,当前存在的主要问题,胸痛缺乏规范诊断流程和治疗模式 胸痛治疗过度和治疗不足并存 医疗资源应用不合理,二、我国建立“胸痛中心”及规范

6、 “急性胸痛”救治流程的必要性,CPACS研究提示:我国ACS治疗不足,患者求治延迟明显 从症状出现到入院诊治在二级医院为5小时，三级医院长达8小时 诊断流程不规范 20的患者出院诊断存在错误 治疗欠规范 1/3的STEMI患者接受了再灌注治疗，接近60的低危ACS患者接受了介入检查和治疗，而2/3的高危ACS患者没有接受介入治疗 ACS患者临床预后差 二级医院心力衰竭发生率达到18,D2N及D2B时间明显延长,平均开始溶栓时间(D2N)为83分钟 入门-球囊时间（D2B）为132分钟,北京市关于STEMI急诊救治现状的多中心注册研究,仅7%接受溶栓患者D2N时间30分钟,仅22%接受溶栓患者

7、D2B时间90分钟,18,北京急诊胸痛研究基线调研表明我国ACS诊疗存在巨大缺口,仅19% ，与美国的78%相形见绌,显而易见，中国需要建立CPC!,出处：Prof. Hu Dayi 361: 1320,要素 2:及时诊治 ACS “RAPID ATTACK（迅速处理）” STEMI 治疗：PCA 还是溶栓?,/,导管室由 急诊科医生启动 启动导管团队的程序 急救人员（EMS）发送心电图结果后的程序 预期的从发出寻呼到工作人员到达导管室的时间间隔 一位主治级别的心脏科始终在医院待命 医院向急诊科和导管室工作人员提供实时反馈,那是鲨鱼还是海豚?,

8、要素 3 -评估低到中危患者 - “RAPID RULE-OUT（迅速排除）”,急性冠脉综合症诊断性检查 三个基本元素：,第1步. 风险分层 / 选择患者/发现致命性胸痛 第2步. 连续重复检查发现急性心肌梗死 第3步. 心脏影像或负荷试验发现MI高危患者 不稳定心绞痛,胸痛救治程序的改进胸痛中心组织构架及功能,“胸痛中心”的组成架构,“胸痛中心”的最佳方案是组建一个由多学科人员共同工作的实体单元，也可以仅是多学科功能上的整合 胸痛中心的组织构架至少应包括： EMS 急诊科 心内科 心外科 胸外科 影像学科（超声心动图、放射医学科、核医学科） 检验科 还可以外延至呼吸内科、消化内科、精神科等学

9、科,人员配备要求,EMS,EMS,ER,相关科室,影像/检验科,心内科,急诊科为中心落脚点 急诊科的影像处置，人员培训 心内科（导管室，CCU）/影像检验的协调,“胸痛中心”职能,救治病人，制定急性胸痛救治流程 建立考核评估制度，定期进行评估并对工作流程定期修改，数据存档 联合相关学科对EMS人员、急诊室医护人员、社区医生和社区居民进行STEMI相关知识的培训 开展临床研究获得中国流行病学数据，取得政府和医保支持,仪器设备要求,胸痛中心应备仪器： 12导联同步心电图 除颤仪 心电监护仪 超声心动图 胸部X光机 床旁快速检查仪器（point-of-care,POCT 信息技术的应用 医院应具备仪器： 运动平板机 单光子发射型计算机断层显像(SPECT） 冠状动脉CT,Emergency Care 102:120124,“胸痛中心”建设的意义“我国