控烟监督员巡查员工作记录簿表

1、新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合住院部第一楼层）监督日期： 年 月 日 监督员： 项 目科 室 科室内外无人员吸烟科室内外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员是否及时进行楼层巡查医护办公室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否护士工作站1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否全科门诊1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否发热门诊1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否放射科1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有

2、2.无1.是 2.否候诊区1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否综合病房1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否备注：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合住院部第二楼层）监督日期： 年 月 日 监督员： 项 目科 室 科室内外无人员吸烟科室内外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员是否及时进行楼层巡查B超室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.

3、有 2.无1.是 2.否心电图室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否化验室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否综合病房1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否医师值班室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否备注：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第一楼层）监督日期： 年 月 日 监督员： 项 目科 室 科室内外无人员吸烟科室内外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员是否及时进行楼层巡查健康教育室1.有 2.

4、无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否药 房1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否收费处1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否保安室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否备注：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第二楼层）监督日期： 年 月 日 监督员： 项 目科 室 科室内外无人员吸烟科室内外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员是否及时进行楼层巡查预防接种门诊1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.

5、是 2.否儿保室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否计划生育服务站1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否妇保室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否库 房备注：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第三楼层）监督日期： 年 月 日 监督员： 项 目科 室 科室内外无人员吸烟科室内外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员是否及时进行楼层巡查手术室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否仓 库1.有 2.无1.有 2

6、.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否网络机房1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否备注：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第四楼层）监督日期： 年 月 日 监督员： 项 目科 室 科室内外无人员吸烟科室内外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员是否及时进行楼层巡查405公共卫生办公室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否档案资料1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2

7、.否综合办公室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否接待办公室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否405公共卫生办公室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否备注：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第五楼层）监督日期： 年 月 日 监督员： 项 目科 室 科室内外无人员吸烟科室内外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员是否及时进行楼层巡查卫生计生室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否统计办公室1.有 2.无

8、1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否财会室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否综合会议室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否备注：新港街道社区卫生服务中心控烟巡查员工作记录表地点：综合住院部、综合公共卫生办公楼楼层：第楼层 巡查日期： 年 月 日 巡查员： 1是否看到科室负责人在办公区域吸烟？ 1、是 2、否2是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？ 1、是 2、否 如是，有 人吸烟2是否看到有人劝阻吸烟？ 1、是 2、否3是否看到有来访者在科室吸烟？ 1、是 2、否 3、无来访者4是否看到该科室成员中有人敬烟？ 1、是 2、否5是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？1、是 2、否6是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？1.是 2.否 如有，请填写该场处名称 7科室范围内是否看到烟头？ 1、是 2、否8科室范