BiPAP原理和方法.ppt

1、主要内容,智能同步与漏气补偿技术：Auto-TrakTM BiPAP呼吸机的临床使用技巧,-2,0,-2,基本概念呼吸动力,吸气,呼吸肌收缩,压力变化,形成吸入气流,-2,-2,基本概念 呼吸阻力,气道阻力,弹性阻力,呼吸功,呼吸衰竭的发生,弹性阻力增加气道阻力增加 需要更强的呼吸肌收缩力 呼吸功耗增加 呼吸肌疲劳 泵衰竭,肺容量、弥散面积 换气障碍 呼吸衰竭,基本概念 呼吸衰竭结果,过度呼吸功耗 呼吸肌功能障碍 肺泡通气不足 严重低氧血症及CO2潴留,治 疗,处理原则：在保持气道通畅的条件下，改善和纠正缺O2、CO2潴留以及代谢功能紊乱，从而为治疗基础疾病争取时间和创造条件,建立通畅的气道,

2、氧疗,合理使用呼吸兴奋剂,抗感染治疗 治疗基础疾病,纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱,机械通气,增加通气量，减少CO2潴留,基本概念 通气支持的目的,提高肺泡分钟通气量 减少呼吸功耗 纠正血气异常,BiPAP呼吸机的工作原理,BiPAP呼吸机结构模式图,压力控制阀,气体释放,BiPAP：双水平气道内正压(PSV+PEEP),Bi-level Positive Airway Pressure,支持压力与潮气量,750 850 1000,Bi-level Positive Airway Pressure,病人吸气努力与潮气量,Bi-level Positive Airway Pressure,使用Bi

3、PAP呼吸机时,潮气量 病人努力+支持压力（PS） 弹性阻力气道阻力 VT Effort+PS - Rels- Rres,BiPAP与BIPAP的区别,P,T,IPAP,EPAP,P2,P,T,P1,T1,T2,BiPAP,BIPAP,BiPAP呼吸机:迄今最先进的无创呼吸机,BiPAP呼吸机的有创应用,有自主呼吸的病人 ！ 无自主呼吸的病人 Vision、Synchrony、S/T-D30,无创通气的技术要求,持续气流且可根据病人吸气需求自动调节 自动漏气监测与补偿 完美的同步智能触发控制系统,因为： 在以下情况保持呼吸机 与病人呼吸同步 是非常困难的,为什么无创通气时需要性能特别优越的触发

4、控制系统?,Auto-TrakTM 智能灵敏度 控制系统,BiPAP呼吸机的Auto-trak 功能,1- 漏气补偿 容量调节 流速调节,2 触发灵敏度控制根据病人呼吸模式和漏气情况自动调节触发灵敏度 可变触发阈值 (EPAP to IPAP) - 容量触发（Volume Trigger） - 图形触发（Shape Signal） 可变撤换阈值 (IPAP to EPAP) - 同步呼气阈值(SET) 图形信号（Shape Signal）,Bi-level Positive Airway Pressure,根据漏气量调整 基线,新基线,新基线,基线不变,VINS VEXP,VINS VEXP,

5、VINS VEXP,漏气补偿机制：容量监测与流速调节,图形触发（Shape Trigger）,EPAP,在曲线交叉点 向EPAP切换,益处： 发现病人呼吸流速的快速变化,IPAP,图形信号曲线,在曲线交叉点 向IPAP触发,病人呼吸流速,益处： 可监测到呼气延迟中，病人气流的逐渐变化.,同步呼气阈值：SET,容量触发 = 6 cc,益处 可确认气流变化是由于 病人自主呼吸引起的 避免伪差,容量触发,BiPAP呼吸机临床使用效果,漏气情况下， 保持压力稳定,智能灵敏度保持完美同步,肺泡通气量有效提高,明显降低呼吸功耗！,患者非常舒服！,最佳的 临床疗效,无创通气的临床应用 适应征与禁忌征,基本概

6、念 吸气努力与流速/容量的关系,病人吸气努力,流速/容量,正常,病理,A,B,C,早期介入无创通气,垂危,传统上机时机,无创通气所带来的明显益处,非创伤 感染率低，几乎没有VAP 直接损伤及并发症少而轻微 明显减少插管率 对于已经插管的病人，有助于早期脱机 辅助呼吸机依赖患者脱机 明显减少呼吸功耗 降低医护劳动强度 显著增加科室经济效益,明显减少插管率、缩短插管时间、缩短ICU住院时间,成功应用BiPAP呼吸机的重要因素 正确选择病人,急性呼吸衰竭,慢性呼吸衰竭,稳定期COPD伴有CO2潴留,进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭,肺泡纤维化,混合性睡眠呼吸暂停/低通气,肺移植患者,胸廓畸形,呼吸肌肉

7、衰竭/疲劳,何时进行 无创通气？,Pobert E. Hillberg and Douglas C. Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746: “Non Invasive Ventilation”,无创通气的适应征,A 进行性肺泡通气量下降，表现为PaCO2持 续增高 B 呼吸肌疲劳或呼吸肌衰竭，临床表现指征包括：呼 吸急促、呼吸困难、动用辅助呼吸肌肉、潮气量降低、患者主诉疲倦伴有 PaCO2升高 C 低氧血症,无创通气是非常有效的机械通气手段，它与传统的机械通气不是相互替代，而是相互补

8、充,呼吸心跳停止 大量痰液且病人咯痰无力 未经闭式引流的气胸 新近的颌面、胃食道手术 病人完全不配合 昏迷?,无创通气的禁忌征,及时建立人工气道行机械通气!,压力-容积曲线 VA与PaCO2的关系,与机械通气相关的重要理论,LIP,UIP,肺容量,肺泡压力,FRC,COPD,ATH,Normal,ARDS,压力-容积曲线,PV曲线,PEEPi,UIP的位置,跨肺压 3550cmH2O 相当于控制通气的Pplat 35cmH2O 肺容积的8590 相当于吸气末肺容积(Vei)20ml/kg,陡直段的特性,压力和容积的变化呈线性关系 容积显著增大、压力轻度升高 气压伤发生的机会少 对循环功能的抑制

9、轻 呼吸做功少 是自主呼吸和机械通气的适宜部位 陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量,高位平坦段的特性,压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系 容积的轻度升高能导致压力的显著增大 人工气道通气 气压伤发生的机会显著增多 对循环功能的抑制作用显著增强 呼吸做功显著增加 面罩通气 动态死腔增加 漏气量增多 避免在此位置进行机械通气,UIP的意义,人工气道通气 是否发生MV相关性肺损伤的转折点 是否发生MV显著抑制循环功能的转折点 面罩通气 动态死腔增加的转折点 漏气量增多的转折点 限制机械通气平台压的最高点,正常肺P-V曲线的特点,两段一点 陡直段、高位平坦段和高位拐点 陡直段容积超过2000ml 提

10、倡大潮气量通气或常规潮气量+PEEP PEEP=35cmH2O,150,80,60,40,20,PaCO2 mm Hg,（1）,（2）,（3）,（4）,（5）,4,VA（L）,高碳酸血症程度与肺泡通气量的关系,VAPaCO2曲线,BiPAP呼吸机治疗COPD,BiPAP呼吸机治疗重症哮喘,BiPAP呼吸机治疗ARDS,BiPAP治疗心源性肺水肿,BiPAP治疗COPD,COPD的病理生理特点,呼吸肌负荷显著加重 肺气肿时胸廓和横膈顺应性下降 呼气受限 机体代偿 呼吸性酸中毒耐受好 细胞内对呼吸性酸中毒有强大的代偿能力 循环功能稳定,COPD PV曲线,FRC,COPD,N,UIP,PEEPi,

11、COPD呼吸衰竭急性发作期 PV曲线的特点,两段一点 陡直段容积显著减少 重症患者多小至300400ml 初始通气小VT、适当增快RR FRC下降后逐渐变深、变慢 FRC位置出现PEEPi,PEEPi的产生机制,气道陷闭 气道阻塞,下游气道 等压点 上游气道 肺泡,下游气道 阻塞区 上游气道 肺泡,PEEPi=10,PEEPi=10,气道陷闭或阻塞的效应,肺泡内压分布不均 肺泡内气体分布不均 呼吸困难、三凹征、呼吸功增加 人机同步不良,呼吸生理COPD适合面罩通气,PV曲线 VAPaCO2曲线 呼吸性酸中毒的代偿特点 通气气流的效应,COPD机械通气处理原则,早期无创辅助通气 减少呼吸功耗，呼

12、吸肌充分休息 维持适当通气量，避免过度通气 维持良好同步 适当使用PEEP,COPD机械通气应特别注意：,初始通气潮气量： 一般情况下应为较大潮气量，慢呼吸频率 急性加重时，初始潮气量应减小 PaCO2分压下降不宜过快 更看重实际动脉血PH 控制吸入氧浓度 PEEP为PEEPi的75%85%，平均为7cmH2O,肺心病呼吸衰竭死亡率(上海中山医院呼吸研究所),60-80年代 气管切开+MV 65% “七五”期间 鼻插管+MV 25% “八五”期间 面罩+MV 21% 1999-2000 硅胶面膜面罩 15% +改进通气技术,与鼻气管插管相比用面罩进行机械通气的优点,“七五”期间 “八五”期间

13、1999年-2000年 鼻插管 面罩 改良面罩 机械通气时间 14天 9天 7天 住院时间 45天 29天 21天 住院费用 4.3万 2.18万 1万 护理时间 38% 24% 15% 院内感染 49 7 6 呼吸机依赖 43 11 8,BiPAP呼吸机治疗重症哮喘,重症哮喘的病理生理,严重气流阻塞 高水平的PEEPi 过度通气 高气道反应性 气道阻塞进展迅速 换气及循环功能相对稳定,BiPAP治疗重症哮喘理论依据,实施方便迅速 可迅速提供高浓度氧气，及时缓解致死性低氧 通气后可静脉应用碱性药物，迅速改善酸中毒 可适当使用镇静剂和肌松肌,BiPAP治疗重症哮喘的注意事项：,备好气管插管 必要

14、时应用镇静剂和肌松剂 雾化吸入解痉剂 逐渐增大支持压力 不能迅速改善，及时气管插管,BiPAP呼吸机治疗ARDS,ARDS的病理生理特点：,间质及肺泡水肿 肺泡及小气道陷闭 肺内静-动脉分流（持续分流及间歇分流） 表现为进行性呼吸窘迫和顽固低氧,BiPAP治疗ARDS,维持适当氧供 保护性通气最佳PEEP、低平台压及适当潮气量 IPAP小于35cmH2O，EPAP 812cmH2O,PEEP的作用,改善肺泡和间质水肿 扩张陷闭肺泡，消除间歇分流 保持FRC 增加肺顺应性 减少肺血总量 减少剪切力损伤,BiPAP治疗心源性肺水肿,肺水肿发生机理,滤过压=（PS+PiP）（ PiS + PP）,B

15、iPAP改善急性肺水肿的机理,改善气体交换 改善肺泡及间质水肿 扩张陷闭肺泡，消除分流 增加功能残气量及肺顺应性 减少肺血总量 改善心功能 降低左室后负荷 降低左室前负荷,无创正压通气治疗急性呼衰的一线措施病例选择,N=31 入选标准： （1）气促，呼吸困难，动用辅助呼吸肌，胸腹矛盾运动，提示有呼吸肌疲劳； 血流动力学稳定并包括下列一项或两项 （2）PaCO250mmHg （3）PaO2 60mmHg，吸入55%浓度氧无效 排除标准 术后36小时内，由于过早拔管导致的呼吸衰竭,Bernard E.Pennock Pressure Support Ventilation with a Simpl

16、ified Ventilatory Support System Administered with a Nasal Mask in Patients with Respiratory Failure. Chest 1991 Vol 100,p. 1371-1376,以 BiPAP 呼吸机给予无创通气支持 细致选择鼻罩，对病人及家属详细解释 单纯低氧患者的初始设置： IPAP=10cmH2O EPPA=5cmH2O 伴有CO2潴留患者的初始设定： IPAP=10 EPAP=2cmH2O 吸入氧流量：515L/min 工作模式：S/T,无创正压通气治疗急性呼衰的一线措施治疗方法,Bernard

17、E.Pennock Pressure Support Ventilation with a Simplified Ventilatory Support System Administered with a Nasal Mask in Patients with Respiratory Failure. Chest 1991 Vol 100,p. 1371-1376,根据病人舒适度和氧合改善程度 氧合不满意时，将EPAP每次提高2cmH2O，同时提高IPAP，保持压差不变 CO2潴留明显时，将IPAP每次提高2cmH2O，以增大通气量 BPM设置，较病人自主呼吸频率低 2次/分,无创正压通气治

18、疗急性呼衰的一线措施压力设定的进一步调节,Bernard E.Pennock Pressure Support Ventilation with a Simplified Ventilatory Support System Administered with a Nasal Mask in Patients with Respiratory Failure. Chest 1991 Vol 100,p. 1371-1376,再次检查上机前的各项指标 检查鼻罩的位置、漏气情况、皮肤损伤情况、病人舒适度等 根据病人舒适度、通气和氧合状况适当调整呼吸机参数 调整吸入氧流量，使PaO260mmHg 必

19、要时给予湿化 每8小时重复实验室检查,Bernard E.Pennock Pressure Support Ventilation with a Simplified Ventilatory Support System Administered with a Nasal Mask in Patients with Respiratory Failure. Chest 1991 Vol 100,p. 1371-1376,无创正压通气治疗急性呼衰的一线措施1小时后,2例因手术退出研究 22/29 成功，成功率76% 失败的7例病人中： 4例经无创通气治疗病情无明显改善，3例插管， 1例拒绝插管而

20、死亡。插管的病人中，2例康复、1例因脓毒血症和肾衰死亡； 3例不能适应鼻罩的通气方式，而拒绝使用无创通气，其中1例给予插管，2例单纯吸氧，3例均逐渐康复。,结果,无创正压通气治疗急性呼衰的一线措施,大大降低插管率 改善病人血气的效果与传统的机械通气方式近似 病人舒适度明显提高 可用于长期的连续通气，本研究中最长者连续通气6天 未见明显副作用,无创正压通气治疗急性呼衰的一线措施,结论,Bernard E.Pennock Pressure Support Ventilation with a Simplified Ventilatory Support System Administered wi

21、th a Nasal Mask in Patients with Respiratory Failure. Chest 1991 Vol 100,p. 1371-1376,提前拔管：有创-无创序贯撤机,N=12 诊断：COPD 拔管前通气方式：SIMV+PSV 拔管时机：“肺部感染控制窗”出现 拔管后，经鼻面罩给与BiPAP通气治疗,病例及方法,商鸣宇，王辰等：有创-无创序贯撤机中呼吸与循环功能变化的研究；中华医学会第六次全国呼吸系病学术会议论文汇编，2000年10月，南京，P59,提前拔管：有创-无创序贯撤机,结论,拔管时间明显早于以往标准 病人呼吸循环功能稳定，可平稳接受 有创 无创 的治

22、疗转换 若拔管后仅以鼻导管吸氧，则呼吸肌 疲劳加重，最终导致撤机失败和再次 插管,商鸣宇，王辰等：有创-无创序贯撤机中呼吸与循环功能变化的研究；中华医学会第六次全国呼吸系病学术会议论文汇编，2000年10月，南京，P59,BiPAP在呼吸机依赖患者的应用,Fully recovered from precipitating factors causing respiratory failure Cooperative and fully conscious Able to protect airway Adequate cough reflex No sputum retention Rest

23、rick, et al. Am Rev Resp Dis;1992:A518,病人有自主呼吸或 SIMV 7bpm or 10cmH2O PSV 一般情况良好 撤机后不能自主维持正常血气水平 Restrick, et al. Am Rev Resp Dis;1992:A518,BiPAP在呼吸机依赖患者的应用,辅以NPPV，成功脱机,N=14 成功率 13/14,Restrick et al. Am Rev Resp Dis;1992:A518,辅助脱机或提前拔管,拔管后呼衰 31 45 34 110 （大手术后） （ICU） （全院） （总和） 76% 76% 88% 80% 成功率 成功率

24、 成功率 成功率 Pennock, et al, Chest 1994;155: 441-444,长期无创通气的临床应用呼吸力学指征,限制性疾病病人 Vital Capacity 50% of predicted Pimax -25 cmH20 阻塞性疾病病人 FEV1 50% predicted Pimax -50 cmH20 Criner, Chest 1995; 108: 476,长期无创通气的临床应用气体交换指标-限制性,PaCO2 45 mmHg 或者 夜间低氧（SpO2 88%）,长期无创通气的临床应用长期通气支持 阻塞性疾病,PaCO2 55 mmHg 或者 PaCO2 50mm

25、Hg 并伴有 夜间低氧（SpO2 2年）,Chronic Respiratory FailureHill, Am Rev Resp Dis 1993; 147:1050-55,BiPAP呼吸机操作技巧,BiPAP呼吸机 的工作模式,S：同步模式 S/T：同步/压力控制 T：时间切换的压力控制 CPAP：持续气道内正压 PAV：成比例辅助通气,充分了解和熟悉机器,了解和熟悉机器原理及操作 科室无创通气治疗预案 强烈建议医务人员亲自体会,正确选择病人,早期发现患者辅助通气的潜在需求 掌握BiPAP呼吸机的早期上机指征 神志清楚，能够配合的患者 痰量不多，可自主有效咯痰患者 血流动力学稳定,上机指征

26、 中等程度的呼吸困难 动用辅助呼吸肌 胸腹矛盾运动 PH45mmHg SpO290% 呼吸频率25/min,成功应用BiPAP呼吸机的重要因素 正确的介入时机早期使用,Bi-level Positive Airway Pressure,耐心的病人辅导,1530分钟！,帮助患者尽快习惯鼻面罩通气 选择合适鼻罩 避免佩戴过紧 消除不良心理因素 恐惧 紧张 社会心理因素 解释漏气口的作用,成功应用BiPAP呼吸机的重要因素 耐心的病人辅导1530分钟,Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP呼吸机与病人的连接,Bi-level Positive Airway P

27、ressure,鼻罩的选择与佩戴,鼻罩的构造 鼻罩主体 旋转接头 漏气接头 头带,豪华型硅胶鼻罩Contour Deluxe,凝硅胶鼻梁垫,双层硅胶膜,内置漏气口,特点： 质量轻 不压迫鼻梁 罩壁柔软，密闭性好 自带漏气口,好处： 密封好 避免鼻梁皮肤磨损 不必佩戴过紧,可塑形硅胶鼻罩 Profile Lite,罩壁非常柔软 质量轻 可记忆病人面部形状,迷你型硅胶鼻罩 Simplicity,体积最小 重量最轻 不压迫鼻梁 无漏气刺激眼睛 无型号之分 优质硅胶 自带漏气口，无需另接漏气接头,口鼻面罩 Full Face Mask,全面罩 Total Face Mask,鼻面罩的佩戴方法,鼻梁顶端

28、,鼻翼两侧,鼻翼两侧,鼻尖下方,利用量鼻器,头带固定方法,小儿鼻罩,国内报道：最小6个月。盛锦云主任，苏州儿童医院。,最常用通气模式：S/T IPAP：6cmH2O =10cmH2O EPAP：4cmH2O 临床需要 BPM：较自主呼吸慢2-4次/分 IPAP%：33% 压力报警限的设定：IPAP 23cmH2O 吸入氧流量：根据临床需要 治疗过程中，各种参数应随病情变化及时调整，稳定期治疗压力相对恒定,Bi-level Positive Airway Pressure,成功应用BiPAP呼吸机的重要因素 合理调整治疗参数,患者舒适 临床稳定 6 hrs 撤机单纯吸氧 或 逐渐将PS 减至5 cmH2O,BiPAP呼吸机的撤离,BiPAP呼吸机使用过程中常见问题的解决,呼吸困难症状加重 同步不良 低氧血症改善不明显 CO2潴留改善不明显,BiPAP呼吸机使用中