伤寒论学习(五).pptx

1、伤寒论学习（五）,郭先仪 2016年8月7日,amyi的作业,桂枝汤加减图谱,桂枝汤 方义图,芍药甘草汤 方义图,桂枝去桂加茯苓白术汤,辨太阳病脉证并治法第六,伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。 伤寒表不解，心下有水饮，则水寒相搏，肺寒气逆，故干呕发热而咳。针经曰形寒饮冷则伤肺。以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行，此之谓也。与小青龙汤发汗、散水。水气内渍，则所传不一，故有或为之证，随证增损，以解化之。,小青龙汤方麻黄（三两去节。味甘温） 芍药（三两。味酸微寒） 五味子（半升。味酸温） 干姜（三两。味辛热） 甘草（三两，炙。味甘平

2、） 桂枝（三两，去皮。味辛热） 半夏（半升，洗。 味辛，微温） 细辛（三两。味辛温）,寒邪在表，非甘辛不能散之，麻黄、桂枝、甘草之辛甘，以发散表邪。水停心下而不行，则肾气燥，内经曰肾苦燥，急食辛以润之。干姜、细辛、半夏之辛，以行水气而润肾。咳逆而喘，则肺气逆，内经曰肺欲收，急食酸以收之。芍药、五味子之酸，以收逆气而安肺。 上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。,加减法若微利者，去麻黄加荛花，如鸡子大熬令赤色。下利者，不可攻其表，汗出必胀满，麻黄发其阳，水渍入胃，必作利。荛花下十二水，水去利则止； 若渴者，去半夏，加栝蒌根三两。辛燥而苦润，半夏辛而燥津液，

3、非渴者所宜，故去之，栝蒌味苦而生津液，故加之； 若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮。 经曰水得寒气，冷必相搏，其人即KT 。加附子温散水寒。病患有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔，去麻黄恶发汗。,若小便不利，少腹满,去麻黄加茯苓四两。水蓄下焦不行，为小便不利，少腹满，麻黄发津液于外，非所宜也；茯苓泄蓄水于下，加所当也。 若喘者，去麻黄，加杏人半升，去皮尖。金匮要略曰其人形肿，故不内麻黄，内杏子。以麻黄发其阳故也。喘呼形肿，水气标本之疾。,伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。 咳而微喘者，水寒射肺也；发热不渴者，表证未罢也。与小青龙汤发表散水。服汤已渴者，里气温，

4、水气散，为欲解也。,神农本草经,细辛：味辛温。主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。一名小辛，生山谷。 干姜： 味辛温。 主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风，湿痹，肠澼，下利。生者尤良，久服去臭气，通神明。生川谷。（草部中品）,尤在泾 伤寒贯珠集,或问水饮之证。或渴或不渴云何。曰、水积于中。故不渴也。其渴者。水积一处。而不得四布也。 然而不渴者。常也。其渴者。变也。服小青龙汤已而渴者。乃寒去饮消之常道也。,舒驰远 伤寒集注,小青龙汤原为表里俱寒者设，必其人发热无汗，表邪挟饮方可用。若有汗而无表症者，切不可妄用。耗散真阳，则痰饮愈肆，而喘咳增剧，甚至不治者

5、。往往有之。,陆渊雷 伤寒论今释,仲景书凡言心下者皆指胃，独此条之水气，不在胃而在呼吸器，以其主证为咳喘故也。胃中蓄水，固有致咳喘者，然属苓桂术甘汤真武汤所治，不属小青龙。小青龙之水气，即上述诸病之炎性渗出物，以其浸润而非停留，故不曰饮而曰气。,柯琴 伤寒附翼,伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而渴，或利、或噎、或小便不利少腹满、或喘者，用此发汗利水。夫 阳之汗，以天地之雨名之。水气入心则为汗，一汗而外邪顿解矣。此因心气不足，汗出不彻，故寒热不解而 心下有水气。其咳是水气射肺之征，干呕知水气未入于胃也。心下乃胞络相火所居之地，水火相射，其病不可拟摹。如水气下而不上，则或渴或利；上而不下，则或噎或

6、喘；留于肠胃，则小便不利而少腹满耳。惟发热干呕而渴，是本方之当证。,此于桂枝汤去大枣之泥，加麻黄以开玄府，细辛逐水气，半夏除呕，五味、干姜以除咳也。以干姜易生姜者，生姜之味气不如干姜之猛烈，其大温足以逐心下之水，苦辛可以解五味之酸，且发表既有麻黄、细辛之直锐，更不藉生姜之横散矣。若渴者，是心液不足，故去半夏之燥热，加栝蒌根之生津。若微利与噎，小便不利与喘者，病机偏于向里，故去麻黄之发表，加附子以除噎，芫花、茯苓以利水，杏仁以定喘耳。,两青龙俱两解表里法，大青龙治里热，小青龙治里寒，故发表之药同，而治里之药殊也。此与五苓，同为治表不解而心下有水气。在五苓治水蓄而不行，故大利其水而微发其汗，是为水

7、郁折之也。本方治水之动而不居，故备举辛温以散水，并用酸苦以安肺，培其化源也，兼治肤胀最捷。,葛根与大、小青龙皆合麻、桂贰方加减。葛根减麻黄、杏仁者，以不喘故，加葛根者，和太阳之津，升阳明之液也。大青龙减桂枝、芍药者，以汗不出故，加石膏者，烦躁故也。若小青龙减麻黄之杏仁，桂枝之生姜、大枣，既加细辛、干姜、半夏、五味，而又立加减法。神而明之，不可胜用矣。 此方又主水寒在胃，久咳肺虚。,医案一则,3月1日嘱喝小青龙合剂，先半剂，未遵医嘱，只喝三分之一剂，晚上喝的，当晚咳即松缓，不良反映是有些脚发虚。睡着后一夜无咳，之前是半夜也咳得厉害。 3月2日早上还咳，咳又较前晚松缓。早上又三分之一剂，喝后脚发虚

8、无力，胃冷，问是否喝了冷药，连忙问我妈，果然，早上喝的是昨晚上喝剩的，碗放在开水中温了一会，这样只是有一点点温、不冰而已就喝了。老师嘱喝粥，急忙煮粥，乘热喝下后不良症状消失。,3月2日中午嘱先喝粥再喝药，药量一剂，晚上照此行，喝药后觉得虽然药量较之前大了许多，但脚发虚的感觉反而小了很多，只有很轻微的感觉，6点15分喝药，到8点身体热，喉咙顿觉舒服，口渴喝水，咳少，较白天松缓。睡着后一夜无咳。 3月3日，早上先喝粥两碗，和前一晚一样半小时后喝药一剂，脚发虚的反映也没有了，人有力气，咳愈.,败案一则,一男舌水滑欲滴，舌尖红，问知脾气暴躁，且流口水。予桑菊感冒片合小青龙先治咳嗽，嘱日后再来看口水多问

9、题。,医案一则,43男腰酸案：20160502初诊，身体壮实而显臃肿，面色红，脉略沉有力缓，右尺略浮，舌前有一块白肿。已婚，打工三月回家一次。问知心脏以前有病看过，有时便后血色鲜艳，腰酸吃凉东西则腹泻。予苓桂姜甘汤加味送服金匮肾气丸。桂枝15茯苓15生姜10片白术15炙甘草10生龙骨30生牡蛎30通草105剂 20160509 反馈 吃了药 爱放屁 便后不出血 其他没感觉。舌前有小肿，予白天一次小青龙，晚上一次金匮肾气丸。 20160517 发来舌象，舌前已无肿了。诸症愈,思考：,但是为什么苓桂姜甘汤效不如小青龙？（有表寒，但是脉象不支持，第一张舌缩，诸寒收引，皆属于肾）苓桂姜位置偏上，而小青

10、龙位置偏下些，所以有效。关键在于半夏，可以和泻心汤相参，小青龙相当于祛水的泻心汤。,小青龙汤和麻黄汤使用区别 刘渡舟老师说“小青龙不能久服，恐伐肾根”为什么？,辨太阳病脉证并治法第六,发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。 发汗后喘，当作桂枝加厚朴杏人汤，汗出则喘愈，今汗出而喘，为邪气拥甚，桂枝汤不能发散，故不可更行桂枝汤。汗出而喘有大热者，内热气甚也；无大热者，表邪必甚也。与麻黄杏子（医统本作“人”）甘草石膏汤，以散其邪。,麻黄杏人（赵本作“仁”）甘草石膏汤方麻黄（四两，去节。味甘温） 杏人（人赵本作仁，五十个，去皮尖。味甘温） 甘草（二两，炙。味甘平） 石

11、膏（半斤，碎，绵裹。味甘寒） 内经曰肝苦急，急食甘以缓之。风气通于肝，风邪外甚，故以纯甘之剂发之。 上四味，以水七升，先（赵本无“先”字）煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。,辨太阳病脉证并治法第七,下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。 前第三卷二十六证云发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，为与此证治法同。汗下虽殊，既不当损正气则一，邪气所传既同，遂用一法治之。经所谓若发汗、若下、若吐后（医统本有“者”字）是矣。,神农本草经,石膏：味辛微寒。主治中风寒热，心下逆气惊喘，口干舌焦不得息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。生山谷。,尤在泾

12、伤寒贯珠集,发汗后。汗出而喘。无大热者。其邪不在肌腠。而入肺中。缘邪气外闭之时。肺中已自蕴热。发汗之后。其邪不从汗而出之表者。必从内而并于肺耳。故以麻黄、杏仁之辛而入肺者。利肺气。散邪气。甘草之甘平。石膏之甘辛而寒者。益肺气。除热气。而桂枝不可更行矣。盖肺中之邪， 非麻黄、杏仁不能发。而寒郁之热。非石膏不能除。甘草不特救肺气之困。抑以缓石膏之悍也。,刘渡舟 麻黄汤类方,本方轻宣肺气之热，效果是十分理想的。方用麻黄之目的，不在发汗，而在宣肺清热，故有汗可用，无汗者亦可用。 本方具有显著的止咳平喘的疗效。临床常用于肺炎剂小儿麻疹合并肺炎等症，如加蒲公英、双花、鱼腥草等物，则有解毒消炎的作用。若加羚

13、羊角粉，可治小儿麻疹续发的高热而喘之证。,叶天士 临证指南医案,吴三六，外冷内热，久逼失音，用两解法。麻杏甘膏汤。 某（二八）风邪阻于肺卫。咳嗽面浮。当辛散之。麻黄（先煎去沫五分） 杏仁（三钱） 生甘草（三分） 生石膏（三钱） 某 风温上受。吐血。（风温）桑叶 薄荷 杏仁 连翘 石膏 生甘草,吴鞠通 温病条辨,喘咳息促，吐稀涎，脉洪数，右大于左，喉哑，是为热饮，麻杏石甘汤主之。 金匮谓病痰饮者，当以温药和之。盖饮属阴邪，非温不化，故饮病当温者，十有八、九，然当清者，亦有一、二。如此证息促，知在上焦；涎稀，知非劳伤之咳，亦非火邪之但咳无痰而喉哑者可比；右大于左，纯然肺病，此乃饮邪隔拒，心气壅遏，

14、肺气不能下达。音出于肺，金实不鸣。故以麻黄中空而达外，杏仁中实而降里，石膏辛淡性寒，质重而气清轻，合麻杏而宣气分之郁热，甘草之甘以缓急，补土以生金也。按此方，即大青龙之去桂枝、姜、枣者也。,辨阳明病脉证并治法第八,伤寒瘀热在里，身必发（赵本无“发”字）黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。 湿热相交，民多病瘅。瘅，黄也。伤寒为寒湿在表，发黄为瘀热在里，与麻黄连轺赤小豆汤除热散湿。,麻黄连轺赤小豆汤方麻黄（二两，去节。甘温） 赤小豆（一升。甘平） 连轺（二两，连翘根也。赵本作是。苦寒） 杏仁（四十个，去皮尖。甘温） 大枣（十二枚。甘温） 生梓白皮（一升。苦寒） 生姜（二两，切。辛温） 甘草（二两，炙。甘平）

15、 内经曰湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛，以汗为故止。此之谓也。又煎用潦水者，亦取其水味薄，则不助湿气。 以上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，（赵本有“去滓”二字）分温三服，半日服尽。,神农本草经,连翘 味苦平。主治寒热鼠漏，瘰疬痈肿，恶疮瘿瘤，结热蛊毒。生山谷。(草部下品) 赤小豆，主下水，排痈肿脓血。生平泽。(米谷部中品） 桑根白皮 味甘寒。主治伤中五劳六极羸瘦，崩中脉绝，补虚益气。（木部中品）,尤在泾 伤寒贯珠集,此亦热瘀而未实之证。瘀热在里者。汗不得出而热瘀于里也。故与麻黄、杏仁、生姜之辛温。以发越其表。赤小豆、连轺、梓白皮之苦寒甘。以清热于里。大枣、甘草。甘温

16、悦脾。以为散湿驱邪之用。用潦水者。取其味薄。不助水气也。合而言之。茵陈蒿汤是下热之剂。栀子柏皮汤是清热之剂。麻黄连轺赤小豆汤是散热之剂也。,柯琴 伤寒附翼,治太阳伤寒妄下热入，但头汗出，小便不利，身体发黄。此以赤小豆、梓皮为君，而冠以麻黄者，见此为麻黄汤之坏症，此汤为麻黄汤之变剂也。伤寒不用麻黄发汗，而反下之，热不得越，因瘀于里，热邪上炎，故头有汗。无汗之处，湿热熏蒸，身必发黄，水气上溢皮肤，故小便不利。此心肺为瘀热所伤，营卫不和故耳。夫皮肤之湿热不散，仍当发汗，而在里之瘀热不清，非桂枝所宜。必择味之酸苦，气之寒凉，而能调和营卫者， 以凉中发表，此方所由制也。,小豆赤色，心家谷也，酸以收心气，甘以泻心火，专走血分，通经络，行津液， 而利膀胱。梓白皮色白，肺家药也，寒能清肺热，苦以泻肺气，专走气分，清皮肤，理胸中，而散烦热，故以为君。佐连翘、杏仁以泻心，麻黄、生姜以开表，甘草、大枣以和胃。潦水味薄，流而不止，故能降火而除湿，取而煮之。半日服尽者，急方