经吻合器直肠粘膜环切术治疗痔病手术规范的探讨.ppt

1、经吻合器直肠粘膜环切术治疗痔病手术规范的探讨复旦大学附属中山医院 姚礼庆 钟芸诗,痔是肛垫病理性肥大、下移和肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块；若伴有出血、脱垂等症状时称为痔病。患病率高达48,1993年意大利Palermo大学的外科医生Dr Antonio Longo 首先用吻合器直肠粘膜环切术（Procedure for Prolapse Haemorrhoids PPH, 或Circumferential Stapled Anoplasty）治疗痔病，为痔病的治疗开创了一个新纪元,我国从2000年7月引进PPH技术以来，已治疗痔病1600例 作者本人采用PPH术治疗了135例病人，取得了很

2、好的疗效，积累了宝贵的经验,PPH手术治疗痔病的基础,痔病的近代概念认为：痔是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫（Anal Cushions），是每个人皆有的正常结构,痔病是肛垫下移的结果,长期或反复的腹内压增高，干扰了盆底肌的生理机能 Treitz肌退行性变 动静脉吻合调节障碍,PPH术是将齿状线以上23cm的直肠粘膜切除一圈，使下移的肛垫上移,国外已有4篇临床随机对照实验(RCT)对比PPH术与常规痔切除术的疗效,Pernice报道了十年随访结果,PPH手术是安全的和疗效肯定的，56例病人随访5120月（平均33月），无一例复发，无任何并发症，而且病人均对此表示满意,痔病的治疗有以下几个观点：,痔

3、无症状无需治疗 有便血、轻度脱垂的痔病可采取保守治疗 当保守疗法失败，对III度及IV度的内痔周围支持的结缔组织被广泛破坏时才考虑PPH术,PPH手术的适应症,III度及IV度的内痔周围支持的结缔组织被广泛破坏, 脱垂严重者 III度内痔，以出血为主要症状，PPH治疗后可同时达到止血和治疗脱垂的目的,II度内痔，出血较为明显，经其他各种方法均疗效不佳者 II度内痔，有内痔的易发因素（如便秘、饮酒、长期端坐、多产妇等），可择期手术，以改善生活质量 内痔手术后再发痔疮，伴痔块脱出者,PPH手术的术前准备,一般手术前的常规检查，包括血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、出凝血时间、乙肝表面抗原等 手术前一

4、天进半流质饮食，注意会阴部卫生 术前2小时，用肥皂水清洁灌肠一次,PPH术中的操作规范,准备PPH的特殊器械，包括：33mm吻合器（HCS33）,持线器（ST100），肛管扩张器（CAD33）和肛镜（PSA33）。,骶麻后肛管内能容纳3指者不做常规扩肛 常规会阴部及肛管内消毒 女性病人要注意阴道消毒 60岁以上男性病人常规留置导尿,用三把无创伤钳在三点夹住肛管环，这三点要求是脱垂小和粘膜轻度外翻。 使用环形肛管扩张器（CAD33）,并在会阴部2点、5点、7点和11点各固定一针。,通过CAD33将肛镜缝扎器（PSA33）置入 缝线的距离在齿线上3cm 缝合时，须从脱垂最严重的部位开始进针，要保证

5、缝合一圈为同一水平（可以是双荷包或对侧加缝一针） 女性病人须检查阴道壁有无被缝,痔疮吻合器（HCS33）张开到最大限度。头端伸入到环扎荷包处上端，环扎缝线打结。用持线器（ST100）通过HCS33侧孔道夹持线的末端。,线的末端引出后打结或用血管钳夹住。整个HCS33套管伸入肛管，边拉紧荷包线边旋转HCS33,适当牵引结扎线，这个简单的操作可使脱垂的粘膜进入套管，打开保险，收紧HCS33同时就完成了缝扎和切除脱垂粘膜的过程,保留HCS33关闭20秒 钟 肛镜下检查有无出血 在取出CAD33或PSA前，可在肛管内塞一块止血纱布，减少创面渗血。,巨大内痔的PPH治疗,PPH手术后的处理,病人术后当天

6、需禁食，次日半流质饮食。同时可给予一些易于排便的药物（如杜秘克），使大便较易排出。 病人大便后，应保持会阴部清洁,可用清水洗干净。 少数有便血者可予直肠粘膜保护剂（如太宁），这样可缓解病人术后的肛门不适。,静脉补液一般不超过1000ml，可以适当加用抗生素。 60岁以上的男性病人术后大多需留置导尿。术后第二天可拔出 术后无需留置止痛泵。当天晚上，约有23病人有疼痛，可临时给予止痛剂（如杜冷丁） 病人术后2天出院。出院时可嘱咐：一月后门诊随访。,PPH术后并发症的预防和处理,近期并发症 术后出血 术后的疼痛 术后尿潴留,远期并发症 出血 吻合口狭窄 术后复发 肛旁脓肿,术后近期出血,多发生在术后

7、24小时以内。可能系术中切除的直肠粘膜不够完整或吻合口渗血所致。,预 防,术前检查排除出凝血功能障碍 缝合直肠粘膜时须在一个水平面上 在收紧吻合器时需同时收紧缝线，防止吻合切除的直肠粘膜不完整,在取出吻合器时逆时针方向旋转不要超过一圈，不可强行取出。 在取出吻合器后，若有出血，用可吸收缝线缝扎止血。 手术结束前，可将一块止血纱布置于肛管内以起到止血作用 病人进食后，可予软化大便的药物和直肠粘膜保护剂,术后的疼痛,有23的病人在术后当晚有肛门疼痛，需予止痛剂（杜冷丁） 较以前常规痔切除术有明显的改观。特别是病人术后首次排便，PPH术后的病人一般没有什么痛苦,疼 痛 原 因,术后吻合口的水肿，造成

8、的牵张直肠壁的疼痛。 术中吻合口过于靠近齿状线，造成的躯体神经传导的疼痛。 病人的心理因素也起到很大的作用。,引起术后尿潴留的原因,骶麻的后继影响。尤其在术前有排尿功能障碍的前列腺肥大的老年病人。 术后病人会阴部的不适，包括术后的疼痛和惧怕心理。 术后病人行动不变，在病床上用尿盆不习惯。 术中补液太多太快,远 期 出 血,吻合口完好，但齿状线下的肛垫仍存在充血 予硬化剂注射一次后（1乙氧硬化醇2-3ml），出血停止 若术前病人有一处肛垫十分肥大，可在PPH手术前先予切除。,吻合口狭窄,1/135例吻合口狭窄的病人。采用肠镜下水囊扩张的方法，经34次扩张，症状明显好转 原因是吻合口过高且荷包缝合时不在一个平面上 目前尚无PPH手术后，造成严重的解剖异常的报道,术后复发,1/135例痔疮行两次PPH手术(间隔2月) 第二次手术的吻合口须做在前一次吻合口的上方，约1