CAP和HAP的诊治思路

1、CAP和HAP的诊治思路,首都医科大学附属北京朝阳医院 北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所 张 黎,三、按发病场所和宿主状态分类,(一)社区获得性肺炎（CAP） (二)医院获得性肺炎（HAP） (三)护理院获得性肺炎（NHAP）或（健康护理相关性肺炎,HCAP） (四)免疫低下宿主肺炎（ICAP）,1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎 3、病毒性肺炎 4、真菌性肺炎 5、其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、寄生虫等）,二、按病原体分类,社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP),定义： 医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，

2、包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,病原学,细菌、真菌、病毒、支原体、衣原体、寄生虫等均可致CAP，其中以细菌感染最常见。 近年来病原体的变迁总体情况和趋势： 1 肺链比例在下降，但仍是主要病原体 2 非典型病原体比例在增加，可达40% 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 是重要病原体，尤其是合并COPD者 酒精中毒、免疫抑制和结构性肺病患者，革兰阴性菌在增加，结构性肺病患者铜绿假单胞菌相当常见 MRSA 新出现的病原体冠状病毒致SARS 耐药菌普遍：肺链,临床表现,多数起病较急。发热、咳嗽、咳痰、胸痛。 全身症状：有头痛、肌肉酸痛、乏力、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状。

3、 重症患者可有嗜睡、意识障碍、少尿、肾功能衰竭。 体检：急性病容，呼吸浅速，部分有鼻翼搧动。常有不同程度的紫绀和心动过速。肺炎链球菌肺炎常伴口唇单纯疱疹。早期胸部体征可无异常发现或仅有少量湿罗音。随疾病发展，渐出现典型体征。叩诊浊音或实音，听诊湿性罗音。,实验室和辅助检查,血白细胞总数和中性粒细胞多有升高。老年体弱者白细胞计数可不增高，但中性粒百分比仍高 血沉增快，CRP增高 胸片:边缘模糊的片状或斑片状浸润影。病变累及肺叶或肺段，或肺间质,诊 断,临床诊断 病原学诊断 病情评估,临床诊断,1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2.发热，383.肺实

4、变体征和(或)湿性罗音。4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。,门诊患者不常规检查 经验治疗无效或怀疑常规抗菌治疗不能覆盖的病原体（如结核） 住院患者应行痰培养、涂片及血培养 纤维支气管镜：经验治疗无效、免疫低下、怀疑特殊感染、无法获得痰标本等 重症患者：做军团菌相关检查,病原学诊断,CAP病情严重程度的评价,具备下列情形之一尤其是两种情形并存时，若条件

5、允许建议住院治疗,1.年龄65岁。 2.存在基础疾病或相关因素： 慢性阻塞性肺疾病； 糖尿病； 慢性心、肾功能不全； 吸入或易致吸入因素； 近1年内因CAP住院史； 精神状态改变； 脾切除术后状态； 慢性酗酒或营养不良。,3.体征异常： 呼吸频率30次/min； 脉搏120次/min； 血压90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)； 体温40或35； 意识障碍； 存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。,4.实验室和影像学异常： WBC20109/L，或50 mm Hg； 血肌酐(Scr)106 mol/L或血尿素氮(BUN)7.1 mmol/L； Hb90 g/L或红细胞压积(

6、HCT)30%； 血浆白蛋白25 g/L； 败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少； X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。,重症肺炎 (1)主要标准：需要有创机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗。 (2)次要标准：呼吸频率30次/分；氧合指数(PaO2/FiO2)250；多肺叶浸润；意识障碍/定向障碍；氮质血症(BUN20mg/dl)；血细胞减少(WBC4.0109/L)；血小板减少(血小板10.0109/L)；低体温(T36)；低血压，需要强力的液体复苏。 符合1

7、项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。-需密切观察，积极救治,CAP的初始经验性抗菌治疗建议,CAP初始治疗后评价和处理,初始治疗后4872 h应对病情和诊断进行评价 （1）有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。 （2）凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。 （3）如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给药，执行序贯治疗；原来健康状况良好者可以出院服药。,初始治疗72 h后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效，其原因和

8、处理： (1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。 (2)特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。 (3)出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)。应进一步检查和确认，进行相应的处理。 (4)非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细体检和进行有关检查，以便确诊。,医院获得性肺炎诊断和治疗,医院获得性肺炎（hospital acquired pn

9、eumonia, HAP),定义： 入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎,全体标本 呼吸道常见病原菌,菌 名%菌数 绿脓杆菌212126 大肠杆菌181868 肺炎克雷伯菌141449 鲍曼不动杆菌111066 阴沟肠杆菌9972 嗜麦芽胞菌3315 枸橼酸杆菌属3299 假单胞菌属2228 不动杆菌属2183 乙酸钙不动2180 变形杆菌群3345,菌 名%菌数 绿脓杆菌251486 肺炎克雷伯菌16962 鲍曼不动杆菌11677 阴沟肠杆菌10576 大肠杆菌5431 嗜麦芽胞菌4233,中国NPRS data,HAP以革兰阴性杆菌

10、为主,葡萄球菌属 金黄葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌属 化脓链球菌 肺炎链球菌 肠球菌属 粪肠球菌 屎肠球菌,HAP常见革兰阳性菌,HAP主要革兰阴性杆菌,HAP的病原体分布,病原体 构成比 病原体 构成比 G-杆菌 铜绿假单胞菌 18.1% G+菌 金黄色葡萄球菌 17.6% 肠杆菌属细菌 11.3% 肺炎球菌 1.7% 肺炎克雷伯杆菌5.9% 肠球菌D组 1.7% 流感嗜血杆菌 5.4% 凝固酶阴性葡萄球菌 1.3% 不动杆菌属细菌5.0% 其他 2.0% 大肠埃希菌 4.7% 真菌 白色念珠菌 3.6% 其他 17.8% 其他 3.5% 病毒 1%,流行病学高发病率：发病率 0.5-5.

11、0% ICU内 7%-49% 我国医院感染顺位的首位，发达国家2-4位高病死率：24.08%或更高高医疗费支出：我国HAP抗菌药物费用每例近1万元 美国平均住院时间延长9.2天 医疗费支出20亿美元/年,HAP的发病机制,空气,呼吸器械 （机、通路）,手？,胃 定 植 菌,口咽部 定植菌,吸入（Inhalation）,误吸 （Aspiration）,血道播散 （败血症）,宿主（肺和全身）防御机制受损,HAP,诊 断,临床诊断 病原学诊断 病情评估,HAP临床诊断依据,X 线：新出现或进展性肺部浸润影，合并下列之一： 发热，体温大于38 近期出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，并有脓痰，伴或不伴

12、胸痛； 肺实变体征或湿啰音； WBC 10109/L核左移； 注意： 临床表现、实验室和影象学所见、特异性低 早期诊断有赖于对HAP的高度警惕性 HAP患者X线阴性： 粒缺 严重脱水 PCP（10%-20%）,血清细菌感染标志物-前降钙素,血清前降钙素作为细菌感染的标志物，可以提示机械通气的患者是否存在细菌感染，并可指导下呼吸道感染患者的抗生素应用,1.轻、中症：一般状态较好，早发性疾病 (入院5天、机械通气 4天)，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常 2.重症: (1)意识障碍; (2)呼吸频率30次/min; (3)PaO2 5天、机械通气 4天)和存在高 危因素者,HAP 病情

13、严重程度的评价- 病情严重性,HAP抗菌治疗,经验性用药 常见病原体：铜绿假单胞菌、MRSA、不动杆菌、肠杆菌属细菌、军团菌、厌氧菌、真菌等 - 喹诺酮类或氨基糖甙类 - 抗假单胞菌-内酰胺类：头孢哌酮、头孢他定、 哌拉西林、替卡西林、美洛西林等 - 广谱-内酰胺类 + 抑酶剂：头孢哌酮/舒巴坦、 哌拉西林/他佐巴坦等 - 亚胺培南或美罗培南 - 万古霉素或替考拉宁 根据药敏选择,HAP抗菌治疗评价和处理,无效原因： 诊断不确 病原体持续 二重感染或肺外扩散 药物不良反应，应用受限 系统性炎症反应被激发 处理： 确立诊断（病原学） 消除污染源、防止交叉感染 防止其他可能引发感染或加重肺损伤的因

14、素,HAP的预防,患者取半坐位（床头抬高与平面成30-45度）、早期进行胃肠内和外营养 诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度 医护人员洗手、使用手套和隔离衣也可以减少病原菌的水平传播 对多重耐药患者进行隔离，以减少感染病原菌从定植/感染者中传播到其他患者或医务人员 尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间,HAP的预防,吸痰或放气囊时要清除气囊上滞留物 呼吸机的雾化治疗及湿化器的湿化应采用无菌液体 尽量避免或减少使用H2-受体阻滞剂和抗酸剂，或以硫糖铝取代之。 积极应用胰岛素将血糖控制在80-110mg/dl可减少血源性感染的发生、机械通气和住ICU的时间，降低病死率 减

15、少鼻胃插管和缩短留置时间,病例一,一 般 情 况,患者男性，56岁 入院时间：2009-8-29 初诊科室：呼吸内科 主诉：肺移植术后7周，发热1周,现 病 史,患者7周前因“肺间质纤维化”于我院行右肺移植手术。术后规律服用新山地明、美卓乐、骁悉等治疗。症状较稳定，无咳嗽、咳痰、喘憋、胸闷、胸痛等不适。 1周前无明显诱因出现发热，低热为主，体温波动于37.5左右，最高达38,晨起为主，2小时左右可自行退热。伴有咳嗽、咳痰及喘憋，痰为白色粘痰，不易咳出，伴有左侧胸痛，性质较锐利，与呼吸相关。无肌肉痛、寒战，无盗汗、乏力、胸痛，不伴恶心、呕吐，光过敏、关节痛等症状。 3天前就诊于我院门诊，查血常规

16、示：WBC 14.63109，NE% 92.74%.为求进一步诊治以“发热原因待诊”收入我科，自发病以来，精神、食欲较差，大小便无异常，体重无明显变化。,既往史、个人史,既往史：15年前于当地医院诊断为“肺间质纤维化”，间断使用激素治疗，效果差（具体治疗方法不详）；右肺移植术时曾输血。 个人史：吸烟史20余年，20支/日，已戒15年。 家族史无特殊。,入 院 查 体,T 35.5 P 85次/分 R21次/分 BP90/70mmHg； 神清，急性病容，双肺呼吸音粗，左可闻及干湿性啰音； 心率85次/分，律齐，未闻及杂音； 腹软，无压痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。,入院辅助检查,血气分析（鼻

17、导管吸氧2L/min）: pH 7.482，PCO2 32.8mmHg，PO2 77.8mmHg； 血常规：WBC 15.02109/L，NE% 94.3 %，LY% 3.7 %，HgB 127 g/L，PLT 192109/L； 心脏彩超：符合右肺移植术后。,09-8-7 CT（移植后35天）,入院当天胸片,入院时肺部高分辨CT,讨 论,病例特点,基础状况肺移植后7周，持续服用免疫抑制剂 症状发热、咳嗽、咳黄粘痰 体征左肺可闻及干湿性罗音 血常规白细胞及中性比均升高 影像学表现较前相比左肺有实变及渗出影,入院初步诊断,发热原因待查 左侧肺炎 右肺移植术后,感染性疾病,机体免疫状态？ 免疫抑制

18、患者，继续予以新山地明、骁悉、美卓乐 病原学？ 细菌、真菌、结核、病毒、支原体、衣原体、原虫？ 抗生素？ 抗感染哌拉西林/他唑巴坦+盐酸环丙沙星,治疗经过3天后,体温无下降趋势，咳嗽、咳痰症状较前加重,病原学阳性结果,痰涂片： G+球菌成对，中等量 G+球菌成链 G-杆菌少量 痰培养： 烟曲霉、黄曲霉 G试验：5000pg/ml 阳性 GM试验：6.462 阳性 血清： FQ-CMV2.73106拷贝， CMVpp65阳性 抗感染治疗调整为：泰能+斯沃+科赛斯+更昔洛韦+威凡,病情监测,患者体温有下降趋势，但喘憋较前加重； 文丘里吸氧（氧浓度45%）血气分析：pH 7.418，PCO2 43.

19、6mmHg，PO2 87.9mmHg，SaO2 96.9%。 血常规：,影像学变化2,分析病情加重的原因,抗菌药物未覆盖? 多重耐药菌？ 感染之外因素存在？ 心功能不全？机体排异反应？,调整治疗方案？,治疗调整,感染方面：停用斯沃、泰能（无病原学依据） 予舒普深+科赛斯+威凡+更昔洛韦； 抗排异：新山地明+骁悉+甲强龙，调整剂量； 改善心功能：控制入量，扩冠，适当减轻循环容量负荷、压力负荷； 积极补充蛋白。,病情变化,9月9日，患者喘憋加重，不能平卧，查体双肺湿性罗音较前增多，双下肢水肿，给予硝普钠减轻负荷，症状无明显好转； 为进一步治疗转入RICU。,诊治经过,入RICU查体： T38，R4

20、0次/分，BP148/75mmHg，SpO292%，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，左肺可闻及爆裂音，双下肢轻度可凹陷水肿。 给予无创呼吸机辅助通气： 模式S/T，参数IPAP14cmH2O，EPAP6cmH2O，FiO21.0。 利尿、扩血管。,09-9-9 肺部CT（入RICU当天）,09-9-9 肺部CT（入RICU当天）,入RICU前治疗用药,8.30 9. 1 2 4 6 8 9,科赛斯,转入RICU,威凡,特治星+西普乐,泰能,斯沃,更昔洛韦,舒普深,入院,病原学检查：多次痰培养仍见黄曲霉+烟曲霉 肺炎支原体IgG(+)IgM(+) 肺炎衣原体IgM(+) 痰涂片抗酸染色阴性 血

21、清嗜肺军团菌阴性 痰涂片仍可见G-杆菌 动态监测CMV复制,诊治经过,抗感染治疗调整为： 舒普深+可乐必妥+威凡+两性霉素B+更昔洛韦 改善通气（无创呼吸机辅助通气） 改善心功能（减轻负荷，改善心肌供血） 监测肝肾功能 加强营养支持、补充白蛋白,诊治经过,病情变化,患者症状无明显缓解，仍有发热，体温最高达38.9，痰液黏稠难以咳出；,9月14日，患者喘憋明显，呈端坐位，HR最高达160次/分，上调吸氧浓度至90%后，PO279.9mmHg，喘憋无明显缓解。,分析病情,原因：感染未控制？ 特殊病原菌？ 多重耐药菌？ 痰液引流不畅？ 非感染性疾病？ 下一步处理？,镇静状况下行气管插管接呼吸机辅助通

22、气， 模式PSV，参数PS 18cmH2O，PEEP 5cmH20，Fi02 100%； 舒普深+威凡+两性霉素B+更昔洛韦； 镇静、改善心功能、营养支持；,支气管镜检查,右肺移植术后，吻合口狭窄，白膜形成,病理,吻合口（气管粘膜组织）：粘膜糜烂，组织坏死，可见曲霉感染，抗酸染色（-）,诊治经过,仍有发热，大量黄白粘痰，病原学多次痰培养仍为黄曲霉、烟曲霉；反复气管镜下吸痰，留取病原学； 为利于抗感染治疗，加强引流痰液气管切开,病毒复制动态监测,更昔洛韦治疗,入RICU后,9-10,9-13,9-14,9-15,9-20,9-22,新的病原学结果,BALF检查结果回报示：抗酸染色阳性； 痰培养肺

23、炎克雷白杆菌（产ESBL，多重耐药）：对哌拉西林/三唑巴坦，头孢哌酮/舒巴坦等均耐药，仅对亚胺培南和美罗培南、四环素、米诺环素和庆大霉素敏感,治疗用药变更过程,停用舒普深，加用泰能，并加上抗痨治疗；,9-25,9-26,9-28,10-2,10-4,10-6,胸部CT,CT示右侧纵膈旁包裹性积液，于10月10日在CT引导下行穿刺术，抽取积液化验： 胸水细菌、TB、真菌涂片均为阴性，胸水淡黄、浑浊，李凡他实验阳性，细胞总数3210/ul，白细胞总数1920/ul，分类单个核细胞占70%，多个分类核细胞占30%；LDH318U/L， ADA18.8U/L。,胸片变化,10-8,10-12,10-2

24、0,病情监测,体温逐渐下降至正常； 双肺罗音较前减少； 10月12日起间断脱机，经气切面罩吸氧，10月22日拔除气切套管，于10月24日转入普通病房继续治疗。,病例二,一般情况,男性，57岁 入院时间：2009-7-5 主诉：间断咳嗽、咳痰2月，加重1周,现病史,患者2月前受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，为少许黄粘痰，无痰中带血，无胸痛、胸闷、心悸，无盗汗，自服感冒药处理，效果不明显。 1周前患者咳嗽、咳痰症状较前加重，咳痰增多，黄粘痰，伴发热，体温最高达39。于当地医院予抗感染对症治疗（具体不详），近2天来，患者体温逐渐降至正常，但有反复，为进一步治疗入院。,既往史、个人史,既往糖尿病史3年，不

25、规律使用胰岛素，血糖控制欠佳。 无吸烟史，饮酒20年，量约1斤/日。,入院查体,T 36.7，P 88次/分，R 22次/分，BP 120/70mmHg； 神志清楚，急性病容，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，未闻及干鸣音； 心率88次/分，律齐，未及杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。,入院辅助检查,血气分析（2L/min）：pH 7.402，PCO2 39.5mmHg，PO2 48.6mmHg； 血象：WBC 7.59109/L，NE% 93.2%。,7-5 入院胸片,6-20,影像学6-27日CT（外院）,影像学6-27日CT（外院）,影像学6-27日CT（外院）,讨论病例特点,糖

26、尿病疾病史、嗜酒史； 症状：咳嗽、咳痰、发热； 血气示I型呼衰，血常规示中性比偏高； 影像学示：双肺多发实变影伴外周间质性改变；,分析,感染性疾病？病原学：细菌、真菌、病毒、结核、支原体、衣原体、原虫？ 非感染性疾病？ 机化性肺炎？ 结缔组织病？ 肿瘤？ 心功能不全？,入院诊断,双肺阴影待查 双侧肺炎？ 隐源性机化性肺炎？ 型呼吸衰竭 低蛋白血症 2型糖尿病,痰找细菌、真菌多次阴性； 病毒：（EB，巨细胞，单纯疱疹，腺病毒，风疹，柯萨奇病毒）均（-）； 肺孢子菌：（多次痰找未见）； 非典型病原体： 支原体IgG阳性，IgM阴性、 衣原体IgM阴性 军团菌抗体（-）； 结核：结核抗体（-）PPD

27、（-）多次痰找TB（-）； G试验阴性，降钙素原（PCT） 3.26ng/ml； 乙肝、丙肝、HIV、TP均（-）。,病原学结果,肿瘤筛查： 肿瘤标记物 CA125 215 U/ml（0-35），余正常； 结缔组织病相关： 自身抗体（-） 抗核抗体（-） 抗双链-DNA抗体阴性 体液免疫： C3 65.7mg/dl RF 90.8IU/ML CRP 15.30mg/dl ANCA（-）,T细胞亚群分类流式细胞学 CD3+T细胞占58.11%(61%-76%） CD3+与CD4+双阳性细胞占34.56%（27%-43%） CD3+与CD8+双阳性细胞占22.32% （23%-35%） CD3+CD4+与CD3+CD8+比值为1.55（0.90-2.0） CD3-CD16/CD56阳性细胞（NK细胞）占12.76%,CT检查