糖尿病患者围手术期血糖管理ppt课件.ppt

1、围手术期血糖管理,严峻的现实 全球患者：3亿 我国：1.14亿 糖尿病患病率：城市已经高达11.6% 合并糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的56倍 我们的应对 术前严格控制血糖 充足的营养支持 严密的术中和术后监测 防止发生急性代谢紊乱,糖尿病与外科手术的相互影响 -手术相关因素加重糖代谢紊乱,胰岛素拮抗激素（手术及创伤使交感神经兴奋和肾上腺素儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素等）分泌增加 胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重 炎症因子（白细胞介素1、肿瘤坏死因子等）过度释放，血管加压素、泌乳素等水平升高 糖原分解增多、肝糖元输出增加及糖异生作用增强 禁食水、肠道准备，以及不恰当的降糖治疗可使糖

2、尿病患者低血糖发生率升高,糖尿病与外科手术的相互影响 -合并糖尿病增加手术危险,高血糖是多种疾病的危险因素 危重患者死亡率 心肌梗死 中风,糖尿病患者术后的主要并发症 酮症酸中毒 高渗性脱水 感染 伤口愈合延迟,糖尿病与外科手术的相互影响 -合并糖尿病增加术后并发症风险,严格术前评估 -发现未诊断的糖尿病患者以降低手术风险,伴有糖尿病但未经诊断者围手术期死亡率 非糖尿病者的18倍 已确诊糖尿病患者的5倍 对所有接受手术治疗者进行糖代谢水平检测,严格术前评估 -评估已确诊糖尿病患者的手术风险,年龄65岁 糖尿病病程超过5年 空腹血糖13.9 mmol/L 合并心脑血管疾病或糖尿病肾病 手术时间9

3、0 min 全身麻醉,严格术前评估 -评估未确诊糖尿病患者的手术风险,无糖尿病病史 年龄45岁或体重指数25kg/m2（18.5-24.99） 合并有高血压、高血脂、心血管疾病 有糖尿病家族史 推荐筛查HbA1C（糖化血红蛋白A1） HbA1C6.5%,诊断糖尿病； HbA1C6.5%,合并血糖升高者，提示应激性高血糖.,术前血糖管理 -血糖控制的目标,择期手术：FBS(150-200mg/dl)8.3-11.1mmol/l， 餐后血糖(250mg/dl)13.9mmol/l -现代麻醉学 空腹血糖(140-180mg/dl)7.8-10mmol/l(8.6mmol/l) 餐后血糖(250mg

4、/dl)13.9mmol/l -2014专家共识 尿糖阴性，24小时尿糖0.5g/dl；尿酮体阴性。 眼科,整形科，器官移植手术：更加严格（108-144mg/dl)6.0- 8.0mmol/l 血糖长期升高的患者：(214mg/dl)12.0mmol/l 急诊手术：酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷必须纠正， 随机血糖14mmol/l,术前血糖管理 -术前维持原降糖方案不变,对象 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 （FBS8mmol/l HbA1c7.2%） 无明显并发症 手术时间1小时、局麻、不需禁食 方法 术前维持原口服降糖治疗，手术当日停用口服降糖药 术中避免静脉输糖，必要时1（U）:4（g

5、）胰岛素拮抗 进食后恢复原治疗,术前血糖管理 -术前应用胰岛素控制血糖方案,对象 1型糖尿病 使用胰岛素治疗的2型糖尿病 血糖控制不良 需禁食 手术时间1小时 椎管内麻醉或全麻的中大型手术 需行急诊手术的所有糖尿病患者,胰 岛 素,作用：使糖和钾离子转运至细胞膜内，加速组织细胞对葡萄糖的吸收利用；促进肝糖原合成，抑制糖原分解和糖原异生；抑制脂类分解；促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解。 R=正规胰岛素 S=半慢胰岛素 N=NPH胰岛素，即中性鱼精蛋白胰岛素 L=慢效胰岛素 U=特慢胰岛素 R,S是短效胰岛素，N,L是中效胰岛素，U是长效胰岛素,方法 术前3天改用胰岛素 3餐前短效胰岛素睡前中长效胰

6、岛素 3餐前短效胰岛素睡前NPH 胰岛素泵 监测指血糖3-4次/天 目标： 空腹血糖7.8-10mmol/l 餐后血糖13.9mmol/l,术前血糖管理 -术前应用胰岛素控制血糖方案,术中血糖管理,目标：术中血糖5.6-11.1mmol/l 方法： 生理盐水胰岛素 葡萄糖液胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素液(GIK液) 葡萄糖液(5%或10%) 短效胰岛素(胰岛素:葡萄糖为1u:3-4g) 氯化钾1.5g/1000ml,术中血糖管理 -围术期静脉胰岛素泵使用剂量,下列情况适当加大胰岛素用量 肝脏疾患 肥胖 严重感染 糖皮质激素治疗 CABG,术中血糖管理 -胰岛素的强化,术中血糖管理 -低血糖,血糖

7、(50mg/dl)2.8mmol/l时出现昏迷认知功能障碍 长时间(40mg/dl)2.2mmol/l可造成脑死亡 脑损伤患者难以耐受(100mg/dl)5.6mmol/l的血糖 防止高血糖，同时避免出现低血糖,静脉推注50%葡萄糖20-50ml 持续静滴5%-10%葡萄糖300-400ml/h 积极监测血糖直至血糖(100mg/dl)5.6mmol/l,术中血糖管理 -葡萄糖的供给,病 例,普外二科，男患，65岁，43KG,因“粘连性肠梗阻，肠穿孔，急性弥漫性腹膜炎”，拟在全身麻醉下行急诊“剖腹探查术”，患者既往有5年糖尿病史，无高血压，心脏病病史，一直规律服药，从四天出现腹痛一直到入院未服

8、用降糖药，入院时，查生化血糖28mmol/l，因急诊入院，没有查尿常规。心电图：窦速，其余血常规，生化无明显异常，胸片示双肺肺炎，入室时，血气分析查血糖21.3mmol/l，血压124/74mmHg,心率140-150次/分。,处 理,1、扩容: 2、降糖:0.1U/kg静注后以0.1U/kg/h输注，若第1h血糖下 降不到10%，则以0.14U/kg静注后以0.1U/kg/h输注 3、纠酸:PH小于6.9，应立即进行补碱治疗 4、补充电解质:血钾低于5.2mmol/l，并有足够尿量（大于 40ml/h）的前提下开始补钾，血钾4.0-5.2mmol/l 时补KCL0.8g/l/h,血钾3.3-4.0mmol/l时补 KCL1.5g/l/h,血钾小于3.3mmol/l时，应优先进行 补钾 5、严密检测血气分析:,