《诊断学》教学课件：绪论、体格检查的基本方法

1、诊断学 绪论,温州医科大学第二临床学院 潘陈为,什么是诊断学,顾名思义：诊.查看，验证，辨别之意 段.判段 诊断学是研究怎样诊断疾病的一门学科,诊断学,是研究诊断疾病的基本理论、基本技能、临床思维方法的学科。 是学习临床各学科前必须学好的一门必修课,诊断在临床医疗中的地位,病人就诊-诊断-治疗,诊断疾病是一个过程，亦是一道程序,医生被喻为医学侦探,诊断的确立对病人对医生都是十分重要的,一个正确的早期诊断-及时合理合理的治疗 一个错误的诊断治疗不对口，危及生命 一个延误的诊断延误病情，由轻到重,疾病诊断的基本步骤,（一）采集病史 （二）体格检查 （三）实验室检查、辅助检查 (四)、综合、分析、推

2、理 （五）反复实践，验证诊断,1.病史采集,病史采集，即问诊，是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展的过程，许多疾病经过详细的病史采集，配合系统的体格检查，即可提出初步诊断。 病史采集仍然代表着医学的真正艺术。,1.病史采集,计算机诊断程序正在变得越来越完善； 计算机在问关键问题时不能观察到患者的表情和身体语言； 年龄、婚姻状况、民族、性别、职业、主诉(可能的话，尽量用患者本人言词)、症状持续的时间以及既往住院的情况或在其他医生处就诊的情况,1.病史采集,诱发因素 五“E” 用力(exertion) 情绪(emotion) 饮食(eating) 环境变化(environmental

3、change) 色情(erotica),1开始发作时间和环境 2部位 3放射 4性质 5持续时间 6频率 7诱发因素 8缓解因素 9伴随症状 10以前的诊断和治疗,2.体格检查,是医生运用自己的感官或传统的负责工具（听诊器、血压计等）对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常异常征象的临床诊断方法 体检发现体征推理分析临床判定，这就叫检体分析 体格检查是诊断过程中最有趣的部分。,2.体格检查.甲亢 ：,1心动过速。2脉压大。3温暖湿润的皮肤。4脱发。5凝视。6上睑挛缩及下落滞后于眼球。7突眼。8舌颤。9甲状腺肿大或结节。10甲状腺血管杂音。11锁骨上杂音(加强的静脉杂音)。12淋巴结肿大。,13

4、男性乳房发育。14心房颤动。15第一心音亢进。16肺部“嘎吱”音或血管杂音。17股动脉杂音。18脾肿大。19甲剥离。20手的细颤。21手掌红斑。22杵状指。23胫前黏液性水肿(橘皮样皮肤)。24反射亢进。25股四头肌无力。,3.实验室检查及辅助检查,是通过物理、化学和生物学等实验室的方法对血液、体液、排泄物、分泌物等进行检查，从而获得病原学的资料，再结合临床做出诊断的方法 不同的疾病对实验室的检查价值不同,3.实验室检查及辅助检查,心电图、肺功能、内窥镜及常用的其他诊断操作技术（四大穿刺），这些辅助检查在临床上诊断疾病时，也能发挥重要的作用,3.实验室检查及辅助检查,CT、MRI、MRA、PE

5、T等都给诊断带来巨大的帮助 但是高精尖技术诊断疾病，不能完全代替问诊、一般的物理检查和常规的实验室检查，更不能代替临床诊断思维 熟练掌握物理诊断学是诊断的基本功，也是医学生不能忽视的基本功,学习诊断学的方法及要求,重实践，多实践 重视理论学习，熟练掌握基本知识。基本技能，基本临床思维方法,掌握的要点：症状与体征,症状是患者自身异常的感受，是一种主观感觉，比如头痛、腹痛、胸痛。瘙痒等 体征是病态的表现，是客观存在的，比如肝脾肿大，心脏的杂音 症状是病人的叙述，体征是医生体检的发现,诊断学要学会,能独立的进行系统的问诊 能使用规范的手法进行系统、全面、有序的体格检查 熟悉三大常规检查方法及临床意义

6、 心电图的图形分析 内镜等检查的临床应用 掌握诊断疾病的临床思维程序 能写出规范的病历，根据病史、体检、实验室、辅助检查的资料，做出初步的诊断。,诊断学怎么学,1.怎样掌握病史采集？（问什么，怎么问？） 2.怎样掌握体格检查？（做什么，怎么做？） 3.怎样掌握心电图的技术及诊断？（看什么？） 4. .怎样考虑辅助检查？（做什么，怎么做？临床意义） 5.怎样进行正常、异常判断？（正常、异常的标准） 6.发现异常考虑什么？（怎么形成？临床意义？） -培养诊断思维,第二篇第一、二章 体 格 检 查,定 义,检体诊断(Physical diagnosis)： 医生进行全面的体格检查后，对病人健康状况和

7、疾病提出的临床判断,体格检查(Physical examination)： 医生运用自己的感官或借助于传统或简便的检查工具，来客观了解和评估身体健康状况的一系列最基本的检查方法,病史采集,体格检查,实验室及特殊检查,临床诊断,基本检查方法,视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊,收集患者有关健康的正确客观资料,“Medicine is learned by the bedside, but not in the classroom”,病人是最生动的教材,常用体格检查的器具,听诊器 血压计 压舌板 电筒 叩诊锤 检眼镜 别针或大头针 尺 棉签,体检注意事项,医德：环境，人员，位置，态度 方法 技巧 顺序

8、隔离,基本检查方法,触诊 叩诊 听诊 嗅诊,视诊 Inspection,Inspection：医生用眼睛来观察病人全身 或局部表现的诊断方法,知识、经验丰富，反复实践，观察细致敏锐,视诊内容： 一般状态和全身及局部体征,基本检查方法,视诊 叩诊 听诊 嗅诊,触诊 Palpation,Palpation:医生通过手接触被检查部位时 的感觉来进行判断的一种检查 方法,适用范围：广，尤其为腹部手法：触、摸、按、压,运用部位：指腹和掌指关节部掌面皮肤,检查内容：体温、湿度、震颤、波动、压痛、摩擦感以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、移动度等,触诊方法,适用范围：体表浅在病变、关节、软组织；浅部

9、的动脉、静脉、神经、阴囊和精索。,依检查部位和目的不同，压力不同,浅部触诊法,特点：不产生紧张或痛苦；可触及深度为1cm,触诊方法,适用范围：腹腔病变和脏器情况，检查深度2cm以上,深部触诊法,注意事项： 相互配合 位置适宜 手脑并用,深部滑行触诊法：适用于腹腔深部包块和胃肠病变,双手触诊法：适用于肝、脾、肾和腹腔肿物,深压触诊法：适用于压痛点的检查,冲击触诊法：仅用于大量腹水时,分类：,1.深部滑行触诊法 deep slipping palpation,方法要点： 2、3、4指端并拢，上下左右滑动触摸,常用于检查腹腔深部包块和胃肠病变,2.双手触诊法：Bimanual palpation,方

10、法要点： 用左手置于被检查部位的后部，右手置于腹部进行触摸,用于：肝、脾、肾等脏器、腹腔肿物,3.深压触诊法 deep press palpation 逐渐用力深压被检查部位，以了解有无局限压痛点 反跳痛:深压后迅速抬起，疼痛加重或痛苦表情,4.冲击触诊法 ballottement 手法：冲击：快速有力 用于：有大量腹水患者的肝脾触诊 注意：避免用力过猛,基本检查方法,视诊 触诊 听诊 嗅诊,叩诊 Percussion,Percussion：,空气-组织比值 频率、振幅,用手指叩击身体某部表面，使之震动而产生声响，经传导至其下组织和器官，然后反射回来，被检查者的触觉和听觉所接收，根据震动和声响

11、的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常,适用范围： 1）确定肺尖的宽度、肺下界的边缘、胸膜的病变及胸膜腔中液体或气体的多少，肺部病变的大小和性质 2）纵膈的宽度，心界的大小与形状 3）肝脾的边界，腹水的有无与多少，子宫、卵巢、膀胱有无胀大 4）有无叩痛,叩诊方法 1）间接叩诊法 适用范围广 手法要点：左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，右手中指指端叩击左手中指第二指骨的前端,正确的间接叩诊法示意图,不正确叩诊法,间接叩诊法注意：,动作规范（方向、灵活、短促、富有弹性） 力量适宜、均匀； （2-3次） 相互对比；感觉差异,叩诊方法 （2）直接叩诊法 用于胸部或腹部 面积较广泛的病变,直接叩诊法,叩

12、诊音 1）清音 正常肺部叩诊音 2）鼓音 叩击含大量气体的空腔器官时产生。正常见于胃泡区及腹部；病理见于肺内空洞，气胸，气腹 3）浊音 叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生。正常为心或肝被肺的边缘所覆盖的部分；病理时如肺炎 4）实音 叩击实质脏器产生。正常见于心和肝 ，病理见于大量胸腔积液或肺实变等 5）过清音 见于肺组织含气量过多，弹性减弱如肺气肿,致密度、弹性、含气量及与体表距离,类型 叩诊音性质 正常分布区 病理情况 实音 音调 音响 音时 心肝 肺实变、 高 弱 短 绝对实音区 胸腔积液， 实质性肿块 浊音 心肝 肺炎 浊音区 肺不张、 胸膜增厚 清音 肺脏区域 过清音 儿童 肺气肿 鼓音 低 强 长 胃 气胸、气腹、肺空洞,基本检查方法,视诊 触诊 叩诊 嗅诊,听诊 Auscultation,Auscultation：用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与否的一种诊断方法,方法：直接听诊法与间接听诊法,听诊注意事项,检查室的环境（温暖和安静）避免肌肉震颤 体位 听诊器良好 注意