眼眶肿瘤临床路径（2016）

1、 眼眶肿瘤临床路径 （2016年版） 一、眼眶肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象 1. 第一诊断为眼眶肿瘤。 2. 眼眶原发肿瘤，非眶尖部、不涉及颅脑和眶周。 （二）诊断依据 根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.病史：眼球突出时间； 2.体格检查：眼突度、眼球位置改变；有无斜视、复视和眼球运动受限； 3.影像学检查：眼眶CT、B超及MRI可显示眼眶肿瘤病变。 4.鉴别诊断：甲状腺相关眼病，炎性假瘤，全身恶性肿瘤眼眶转移。 （三）治疗方案的选择依据 根据临床技术操作规范-眼科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社） 1.诊断明确； 2.手术治疗； 3.征得患

2、者及家属的同意。 （四）标准住院日 5 12天。 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合眼眶肿瘤疾病编码；眼眶原发肿瘤，非眶尖部、不涉及颅脑和眶周。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，如住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程的实施时，可以进入路径。 （六）术前准备 术前评估2-3天，所必须的检查项目包括： 1. 眼科常规检查: 2. 眼眶常规检查: 3. 血常规、尿常规、凝血功能、血生化（包括肝肾功能、电解质、血糖、血脂）； 4.感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）； 5.心电图；胸透或胸部X光片；腹部彩超。 6. 影像学检查：眼眶CT轴位及冠状位；B超或/和CDFI检查;

3、眼眶MRI检查。 7. 排除继发与转移病变的相关检查； 8. 心脑血管疾病排查与评估、肝肾疾病评估、糖尿病评估等。 9. 其他根据病情需要而定。 （七）术前用药 术前抗菌素眼液点眼，3次/日，用药2-3天。 术前根据麻醉师要求用药。 （八）手术日为入院第3-4天 1.麻醉方式：局部或全身麻醉； 2.手术方式：前路或外侧开眶。 3.手术设备：开眶手术包、眼科15件。 4.术中用耗品：6-0可吸收缝线；如肿瘤较大术后眼球洼陷可备硅胶海绵或其他眶填充剂；如外侧开眶可用耳脑胶或钛钉、钛板等固定。 5.手术用设备：头灯和开眶设备，有条件的医院可配备长焦手术显微镜。 6.输血：根据肿瘤位置、性质和大小备血

4、，术中根据出血情况输血。 （九）术后住院恢复6-8 天，必须复查的检查项目。 1.创口情况：对合与愈合情况；有无感染征象（红肿热痛）； 2.视力，眼底情况；眼球运动和有无复视；眼睑运动；眼突度、眼压、眶压、球后阻力； 3.第一天换药，检查以上项目；以后每日或隔日换药；一般6-8天拆线。 4. 术后用药：抗菌眼药水+类固醇激素眼药点眼；预防性全身抗菌药物使用不超过术后72小时，如有感染或植入性材料例外。必要时可以全身类固醇激素治疗。 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 1.病情稳定，一般情况好； 2.创口对合或愈合良好； 3.伤口和眶内没有感染； 4.必要时影像学复查达到临

5、床治愈标准。 （十一）变异原因及分析。 1.入院后发现合并其他疾病需及时治疗。 2.手术前出现特殊不适影响手术正常进行。 3.全身检查结果异常需延迟手术。 4.患者不能配合手术或其他治疗。 5.出现药物不良反应或过敏。 6.术后诊断非肿瘤。 7.术后出现感染和感染征象者。 8.术后出现较明显并发症（如视力损害、眼睑及眼球运 动障碍、复视等）。 9.术后病检结果不能及时报告，根据病检结果需再次手术或转科治疗者。 10.其他因素导致的需中途退出路径的。 二、眼眶肿瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为眼眶肿瘤行眼眶肿瘤摘除手术 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日 出院日期：年月

6、日 标准住院日1012天 时间 住院第1天 住院第2-3天 住院第3-4天（手术日） 询问病史 核实各项检查结果正常 术前再次确认患者姓名、性 体格检查 上级医师查房与术前评估 别、年龄和手术眼别 主 交代病情 向患者及家属交待术前、 实施手术 要 完成“首次病程记录”和 完成“手术记录” 术中和术后注意事项 诊 术前讨论确定术式 向患者及其家属交待手术 “住院病历” 疗 开立各种检查单 签署“手术知情同意书” 后注意事项 工 作 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： 眼科级护理、级护理 眼科级护理、级护理 眼科I级或II级护理 抗菌药物眼水点术眼（4次/ 抗菌药物眼水点术眼（4次/ 口服、或静

7、脉抗菌药物 抗菌药物+类固醇激素眼药 日） 日） 临时医嘱： 临时医嘱： 血、尿常规 明日在局部麻醉或全麻行 临时医嘱： 重 感染性疾病筛查（包括乙 根据病情需要制定 眼眶肿瘤摘除术 点 术前局部备皮 可在术前30分钟适当给予 肝、丙肝、艾滋病、梅毒）； 医 凝血功能检查 术前备血 抗生素 嘱 心电图、胸透，腹部彩超 备血凝酶 血生化（肝肾功、电解质、 术前镇静剂 血糖、血脂）检查 完善影像学检查 入院护理评估 手术前物品准备 随时观察患者情况 健康教育 手术前心理护理 术前冲洗结膜囊 主要护 执行医嘱 手术前患者准备 术后心理与基础护理 理工作 执行医嘱 执行医嘱 术后健康教育 病情 无 有

8、，原因： 无 有，原因： 无 有，原因： 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4-5日（术后第1日） 住院第5-9日（术后第2-6日） 住院第10-12日（出院日） 检查患者术眼 检查患者术眼 上级医师查房，确定是否可 上级医师查房，确定有无 上级医师查房，确定有无手 以出院，若患者可以出院， 主 手术并发症 术并发症 则需完成“出院记录” 要 更换敷料 更换敷料 通知出院处 诊 完成病程记录 完成病程记录 通知患者及其家属出院 疗 向患者及家属交代术后 评估患者是否可以出院 向患者交待出院后注意事项 工 预约复诊日期 恢复情况 作 出具“诊断证明书” 可拆缝线 长期医嘱： 出院医嘱： 长期医嘱： 眼科I级或II护理 今日出院 眼科级护理、级护理 抗菌药物+类固醇激素+ 抗菌药物+类固醇激素眼药 抗菌药物+类固醇激素+促 口服促神经肌肉恢复药物 促进上皮恢复眼药水 进上皮恢复眼药水 重 抗菌药物和糖皮质激素 眼球运动训练 抗菌药物应用不超过72小 点 一周复诊 全身应用 时，如有感染或植入性材料 医 促神经肌肉恢复药物应 例外 嘱 促神经肌肉恢复药物应用 用 临时医嘱： 临时医嘱： 根据病情需要制定 根据病情需要制定 随时观察患者病情 随时观察患者病情 出院宣