《围术期输血孟旭》PPT课件.ppt

1、,纳雍县人民医院 麻醉科 孟 旭,围手术期输血,定义,围术期输血是指在围术期输入血液（包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等）。成分输血是依据患者病情的实际需要，输入有关的血液成分；成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点。,围术期输血,一、术前评估 二、术前准备 三、围术期输血及辅助治疗 四、自身输血 五、围术期输血不良反应 六、围术期输血不良反应的防治,一、输血前评估,1、即往输血史及有无输血并发症； 2、有无先天性或获得性血液疾病； 3、有无服用影响凝血功能的药物，如阿司匹林、华法令等； 4、有无活动性出血或急、慢性贫血情况； 5 、患者

2、出血史、家族出血史及详细用药史； 6、实验室检查：血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定(包括ABO 血型和Rh 血型)、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV 抗体等； 7、术前重要脏器功能评估； 8、告知患者及家属输血的风险及益处。,二、输血前准备,1、填写临床输血申请单，签定输血治疗同意书； 2、血型鉴定和交叉配血试验； 3、停止或调整抗凝药物，可预防性给药改善凝血功能。择期手术可推迟直至抗凝药物的效力消失； 4、有出血史的患者应行血小板功能检查，判别是否因使用抗血小板药所致 5、了解患者贫血的原因（慢性出血、肾功能不全等），根据病因治疗贫血，术前可使用促红细胞生成素等药物。 6、血液病

3、患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗，包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等； 7、如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血； 8、Rh 阴性和其他稀有血型患者术前应备好预估的需要血量。,三、围术期输血及辅助治疗,1、围手术期输血相关监测 （1）失血量监测：密切观察手术失血量（如纱布计量引流瓶计量） （2）重要脏器灌注或氧供监测： 包括血压、心率、脉搏血氧饱和度、尿量、血红蛋白量或红细胞压积（Hct），必要时监测血气和酸碱平衡，电解质，混合静脉血氧饱和度、pH值。 （3）凝血功能监测：包括血小板计数、PT、APTT、纤维蛋白原(FIB)、血小板功能评估等。,三、围术期输血及辅助

4、治疗,2、输红细胞 （1）红细胞制品：浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、少白细胞红细胞 、辐照红细胞等。 （2）输入指征： 血红蛋白100g/L 的患者围术期不需要输红细胞。 血红蛋白70g/L； 术前有症状的难治情形贫血患者：心功能III IV级，心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛），对铁剂、叶酸和维生素B12 治疗无效者； 血红蛋白80g/L并伴有症状的患者，应考虑输注红细胞 ； 术前心肺功能不全、严重低血压或代谢率增高的患者应保持血红蛋白80100g/L,以保证足免的氧输送 对于围手术期严重出血的患儿，建议血红蛋白维持高于80g/L 的水平；,三、围术期输血及辅助治疗,注意事项: 不能

5、依赖红细胞替代容量治疗 少白红细胞用于产生白细胞抗体者 洗涤红细胞适用于自身免疫性溶血和对血浆蛋白有过敏反应的患者 对于行心脏手术的患者，建议输注去白细胞的红细胞； 高原地区酌情提高血红蛋白水平和放宽输血指征 急性大失血无同型血源时，可适量输入0型浓缩红细胞，并密切监测溶血反应,三、围术期输血及辅助治疗,3、输血小板: （1）输入指征 术前血小板计数50109/L（产妇血小板可能低于50109/L而不一定输注血小板） 血小板计数在（50100）109/L 之间时，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输入血小板； 如术中出现不可控性渗血，实验室检查证实血小板功能低下且有出血倾向者，输血小板不

6、受上述指征限制； （2）注意事项 手工分离血小板含量约为2.41010/L，保荐期为24小时；机器单含血小板2.51011/L，保存期为5天 每位机采浓缩血小板可使成人增加约（710）10 9小板数量 小儿输注血小板5ml/kg,可使外周血血小板增加（2050）109/L血小板数量。,三、围术期输血及辅助治疗,4、输血浆: （1）血浆制品：新鲜冰冻血浆（FFP）、冰冻血浆、新鲜血浆 （2）新鲜冰冻血浆输入指征： PT 或APTT正常1.5 倍或INR2.0，创面弥漫性渗血； 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）； 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝

7、血功能障碍； 紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP：58ml/kg)；,三、围术期输血及辅助治疗,使用说明: 新鲜冰冻血浆内含全部凝血因子及血浆蛋白 每单位（相当于200ml新鲜全血中血浆含量）新鲜冰冻血浆可使成人增加约2%3%的凝血因子，用时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量 普通冰冻血浆用于因子III和VIII以外的凝血因子缺乏患者的替代治疗； 不应该将血浆作为容量扩张剂,三、围术期输血及辅助治疗,5、输冷沉淀: （一个单位冷沉淀约含250mg 纤维蛋白原） （1）目的：补充纤维蛋白原和（或）VIII因子 （2）输入指征： 存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于810g/L； 纤维蛋白原浓

8、度应维持在1015g/L 之间，应根据伤口渗血及出血情况决定补充量。 存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度； 儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病患者、纤维蛋白原缺乏及凝血因子VIII因子缺乏症患者 严重甲型血友病需加VIII因子浓缩剂,三、围术期输血及辅助治疗,6、输全血 用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。但全血不全？,全血不全的原因 抗凝保存液 都是针对红细胞而设计的 只能有效保存红细胞 不能保存白细胞、血小板 凝血因子V、VIII,全血不全的原因 各种血液成分保存条件相差甚远 全 血 - 4

9、保存2135d 血小板-2024, 震荡保存 15d 白细胞- 室温保存，不超过8h 凝血因子V、VIII- -18 以下冰冻保存 同一条件下不可能有效保存所有成分,全血不全的原因 全血中有“几多”“几少” “ 几多” 引起不良反应 血浆多（引起循环超负荷） 细胞碎片多 乳酸、钾、钠、氨等代谢产物多 枸橼酸多（可致低钙） “ 几少”达不到预期疗效 血小板 白细胞 凝血因子，尤其不稳定凝血因子（V,VIII),全血不全的原因 全血不良反应多，传播疾病多 不良反应： 免疫反应和非免疫反应 传播疾病： 血液成分携带病毒能力不同 白细胞、血浆、红细胞和血小板 “ 全血” 不全，输全血并不能达到理想疗效

10、,三、围术期输血及辅助治疗,7、大量失血的药物治疗 包括纤维蛋白原、凝血因子VIII 浓缩物、凝血酶原复合物 、重组活化凝血因子VII、氨甲环酸 、Ca2+ 、去氨加压素. （1）围术期首先除外外科引起的出血后，应考虑使用去氨加压素或局部止血药 （2）大失血时，若传统的治疗手段均失败，可考虑使用重组活化凝血因子VII因子。 （3）维持正常的钙离子水平（0.9mmol/L）有助于术中止血。,8、相关因素的治疗 （1）避免围术期低温 （2）及时诊断并有效治疗严重酸中毒（枸橼酸中毒，及时补充钙剂）和严重贫血,四、自身输血,自身输血可以避免输注异体血的输血反应、血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得

11、同型血的患者也是唯一血源。,四、自身输血,1、贮存式自身输血 术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。 （1）适应证 只要患者身体一般情况好，血红蛋白110g/L 或红细胞压积0.33 术前估计术中出血量超过自身循环血容量15% 稀有血型配血困难的患者 对输异体血产生免疫抗体的手术患者 （2）禁忌证 血红蛋白100g/L 的患者 有细菌性感染 凝血功能异常和造血功能异常的患者 冠心病，严重主动脉瓣狭窄等缺血性心脑血管疾病及重症患者慎用,四、自身输血,2、急性等容性血液稀释（ANH） （1）目的 节约用血及降低血液粘稠度 （2）适应证 患者身体一般情况好，血红蛋白110g/L （

12、红细胞压积0.33），估计术中有失血量大 手术中需要降低血液粘稠度，改善微循环 （3）实施方法 于麻醉后手术前抽取适量人血储存于血袋，同时回输一定容量液体置换血液（采用胶体换血液时比例为1：2；采用晶体置换血液时比例为1：3）。 术中患者出血后，将所采集血液回输至患者体内。 （4）禁忌证 血红蛋白100g/L； 低蛋白血症； 凝血机能障碍； 不具备监护条件； 心肺功能不良患者。,四、自身输血,3、回收式自身输血 血液回收是指用使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理，然后回输给患者。主要是回收红细胞。,四、自身输血,(1)适应证 预血量1000m

13、l的各类手术（感染、污染、肿瘤手术除外） 稀有血型手术患者 （2）禁忌证： 血液流出血管外超过6 小时； 怀疑流出的血液含有癌细胞； 怀疑流出的血液被细菌、粪便或羊水等污染； 流出的血液严重溶血。,四、自身输血,（3）注意事项 回收吸引负压一般不要超过200mmHg，以减少红细胞破坏 因回收系统含抗凝剂，血液回输过程中应监测凝血功能 抗凝剂使用量为低分子肝素钠：生理盐水=50u：1ml 储血罐中有凝血块时，应加用白细胞滤器,五、围术期输血不良反应,1、非溶血性发热反应 发热反应多发生在输血后12 小时内，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达3940，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。症状

14、持续少则十几分钟，多则12 小时后缓解。 2、变态反应和过敏反应 （1）变态反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。 （2）过敏反应并不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生，主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。 3、溶血反应 （1）绝大多数是输入异型血所致。 （2）典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。 （3）全身麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压。,五、围术期输血不良反应,4、细菌污染反应 （1）非致病菌污染，可能只引起一些类似发热反应的症状。 （2）毒性

15、大的致病菌，即使输入1020ml，也可立刻发生休克。 （3）库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌，其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。 5、循环超负荷 （1）心脏代偿功能减退的患者，输血过量或速度太快 （2）可因循环超负荷而造成呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高，胸部拍片显示肺水肿征象。 6、出血倾向 大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏，导致创面渗血不止或术后持续出血,五、围术期输血不良反应,7、电解质及酸碱平衡失调 （1）库血保存时间越长，血浆pH越低、钾离子浓度越高。大量输血常有一过性代谢性酸中毒 （2）血清钾高的患者，大量输血

16、应提高警惕高钾血症 （3）输注大量枸椽酸后，可降低血清钙水平，影响凝血功能；枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引起代谢性碱中毒，会使血清钾降低。 8、输血相关性急性肺损伤 是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。表现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸困难、呼吸道出现渗液。 9、传染性疾病 输异体血主要是传播肝炎和HIV的危险 10、免疫功能抑制 输入异体血可明显抑制接受者的免疫功能，会影响疾病的转归。应严格遵循输血适应证，避免不必要的输血,六、围术期输血不良反应的防治,在全身麻醉状态下，输血反应的症状和体征往往被掩盖，不易观察和早期发现，并且还可能会被漏诊，应引起麻醉科医生的警惕。输血前应由两名医护人员严格核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型、交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。,附： 输血不良反治疗措施如下,1、首先应立即停止输血。核对受血者与供血者姓名和血型。