08_黑色素瘤的外科治疗

1、恶性黑色素瘤的外科治疗,概 念,恶性黑素瘤(malignant melanoma)是一类起源于神经嵴的黑色素细胞恶性肿瘤； 发病率为全身恶性肿瘤的1%-2%，在癌症死亡病例中，mm 约占1%； 其恶性程度高,预后差。,皮肤增厚 部分病人颜色黑,溃疡,局部皮肤播散,区域转移,远隔转移,分 期（ajcc 7th）,病理确诊,可疑黑色素瘤活检,分期检查,早期黑色素瘤-手术为主,i-ii期,iii期,iv期,扩大切除,前哨淋巴结活检,扩大切除,淋巴结清扫,孤立转移灶,原发灶切除孤立灶切除,slnb在有条件的单位实施，一般在厚度0.75mm,溃疡时可考虑 字体标黄时需要外科干预,辅助治疗,辅助治疗,+,

2、+/-,在安全外科边界下切除肿瘤,手术切除后，不再有肿瘤细胞存留 肿瘤不复发为目的 累及解剖结构都要切除 如有缺损，进行重建 对i、ii期肿瘤尤为重要,切除边缘须根据解剖部位及美容需求调整 对于原位恶性黑色素瘤，病理检查边缘阴性非常重要,原发黑色素瘤手术切除边界(推荐),i-ii期,董守荣，女，48岁,i-ii期,女 68 岁,截指（趾）并不可怕,首先行淋巴结的评估,淋巴结活检指征： 病变厚度镜下1mm 淋巴结肿大、压痛 前哨淋巴结活检：淋巴结活检备选方案,期,前哨淋巴结活检,意义 准确分期 恰当治疗 指征 厚度 1mm 具有溃疡,淋巴结清扫术目的,清扫肿瘤侵及的淋巴结 治愈仅转移至淋巴结病变

3、 防止肿瘤进一步向远处转移 切除淋巴结同时切除邻近淋巴组织和深部组织 可用于或期黑色素瘤 并不是所有的研究都显示能提高生存率,淋巴结清扫术,技术要求高 并不是所有增大淋巴结都提示肿瘤侵犯 其他引起淋巴结肿大原因：痤疮或感染 淋巴水肿可以通过以下措施预防或控制 抗生素、弹力袜、按摩、利尿 没有侵犯淋巴结，不需进行淋巴结清扫,淋巴结清扫 区域淋巴结充分切除： 受累淋巴结基部须完全切除。 通常来说，切除和受检淋巴结个数如下： 腹股沟10个； 腋窝15个； 颈部15个； 在腹股沟区，如临床发现表浅淋巴结或表浅淋巴结阳性3个，选择性行髂骨和 闭孔肌淋巴结切除。 如果盆腔ct提示或cloquet淋巴结阳性

4、行髂骨和闭孔肌淋巴结切除。,男 47 岁,女性 44岁,缓解症状，姑息治疗,骨转移瘤 治疗或预防骨折 减轻疼痛 提高生存质量 便于其他治疗 脊柱转移瘤 解除压迫，避免截瘫 缓解疼痛，稳定脊柱 提高生存质量 便于其他治疗, 期,自然病程与外科治疗关系,早期发现，大多数手术可以治愈 进展期病人综合治疗可以提高生存率 不治疗或延误治疗 大多数将播散到其他部位，威胁生命 很少会自动消失 局部不彻底的外科治疗后会复发 姑息性外科治疗可以提高生存质量,不治疗或延误治疗,男 84岁,姑息性外科治疗,腹部皮瓣转移修复,手术并发症,感染 瘢痕 出血 移植皮肤坏死 转移皮瓣坏死,淋巴结清扫并发症,手术部位积液（血

5、清肿） 感染 肢体肿胀（淋巴水肿） 手术部位麻木、麻刺感及疼痛 手术部位凹陷,外科作用,诊断 活检 治疗 局部：彻底切除原发肿瘤 区域：淋巴结清扫(、期） 远隔：姑息性手术 可以治愈原位和期病变 常常可以治愈期病变（局部播散） 期病变淋巴结可切除，可治愈或延长生命 转移性病变 最有效缓解症状方法 很少能治愈,骨肿瘤专业特色,恶性骨肿瘤保肢治疗 骨巨细胞瘤规范化治疗 脊柱骨盆肿瘤的切除与重建手术 肢体软组织肉瘤的保肢治疗 二磷酸盐类药物治疗溶骨性疾病,化疗后,化疗前,女性 10岁 骨肉瘤（ 2000年11月）,新辅助化疗支持下的骨肉瘤保肢术,tcnr90%,化疗前,化疗后,随访81个月，无瘤生存,1999年1月2005年12月 40例b期肢体骨肉瘤患者,5年总生存率 60.20%,无瘤生存率 40.55%,骨巨细胞瘤局部扩大刮除、骨水泥填充术,骨巨细胞瘤瘤段切除假体置换术,帕米膦酸钠6090mg静滴，1次/3个月，共两次。阿仑膦酸钠，口服 ，10mg/日。 改善了患者的疼痛评分，影像学可显示骨皮质增厚和进行性的骨钙化。,二膦酸盐类药物治疗骨纤维异常增