妊娠期糖尿病的护理

1、妊娠期糖尿病的护理,2012-12-26,纲要,妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念,妊娠期糖尿病（gdm) 妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已存在的糖尿病 糖尿病合并妊娠（dm） 糖尿病患者妊娠,发病率,美国ada统计 2001年gdm 4 2003年gdm 7 国内：23,妊娠期糖尿病的高危因素,1.孕妇因素 年龄35岁、肥胖、糖耐量异常、多囊卵巢综合症（pcos） 2.家族史：糖尿病家族史 3.妊娠分娩史 不明原因的死胎、死产、流产、巨大胎儿、胎儿畸形和羊水过多史、gdm史 4.本次妊娠因素 妊娠期发生胎儿大于孕周、羊水过多、反复外阴阴道假丝酵母菌病者,gdm可能原因,胰岛素

2、分泌，降解 胰岛素拮抗因素 胰岛素受体或受体后缺陷 胰岛素靶组织细胞膜葡萄糖转运系统失常,筛查时间,高危者：初诊时进行 低危者：妊娠2428周首次，以后在产科检查中发现胎儿大，羊水多或出现症状随时复查 高危者初诊筛查正常，2428周复查,筛查方法-葡萄糖负荷试验 gct,方法：随机口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5分钟内服完）从饮糖水第一口开始计算时间，1h后抽取静脉血，采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。,筛查方法-葡萄糖耐量试验 ogtt,进行ogtt前一天，晚餐后禁食8-14小时至次日晨（最迟不超过上午9点）。实验前连续3天正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，

3、检查期间禁食、静坐、禁烟。检查方法：先测量空腹血糖，然后口服75g葡萄糖（溶于300ml水中，5分钟内服完）。再分别测量服糖后1小时、2小时的静脉血糖（从饮水第一口开始计算）。,筛查方法-体质指数/体重指数 bmi,是反映机体肥胖程度的指标 计算公式：体重（kg）/身高（m2） 中国成人按照体质指数分为4种体重类型 低体重-bmi28kg/m2。,筛查方法-糖化血红蛋白,血糖浓度反映采血当时的血糖水平 糖化血清蛋白反映采血前12周内血糖的平均（总）水平 糖化hba1和hba1c则反映采血前812周内血糖的平均（总）水平 非糖尿病者的hb a1水平约为4，糖尿病患者可高达20 hba1c升高，糖

4、尿病孕妇后裔先天性畸形发生率明显升高，也说明糖尿病未很好控制,糖尿病合并妊娠的诊断,妊娠前已确诊为dm 妊娠前未进行过血糖筛查，但存在着糖尿病高危因素者 肥胖 一级亲属患2型糖尿病 gdm史 大于胎龄儿分娩史 多囊卵巢综合症（pcos） 孕早期空腹尿糖反复阳性,dm合并妊娠的诊断,首次产检时应明确是否存在妊娠前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断糖尿病合并妊娠： a.空腹血糖（fpg）7.0mmol/l b.糖化血红蛋白（ghb1ac） 6.5% c.伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖 11.1mmol/l 若没有明确高血糖症状，任意血糖 11.1mmol/l，需要次日重测a或b 不

5、建议孕早期常规ogtt检查,妊娠期糖尿病的诊断,75g葡萄糖耐量试验 空腹及餐后1、2小时血糖值分别为：5.1、10.0、8.5mmol/l 任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为gdm,gdm对母婴的影响,母亲方面 合并妊高症 自然流产 、早产 胎儿加速发育lga、巨大儿、手术产率 羊水过多 感染 酮症酸中毒 fgr 肾、心血管、视网膜血管病变 gdm dm,gdm对母婴的影响,胎婴儿 先天畸形,hba1c9%或平均空腹血糖120mg/dl 围产儿死亡率 产伤率 新生儿并发症 rds、新生儿窒息、湿肺、红细胞增多症、高胆红素血症、低血糖、低血钙、低血镁、肥厚性心肌病变 胎源性成人病 dm

6、、igt 、高血压、高血脂、冠心病、肥胖,gdm处理目标,1）提供母儿必要的营养 2）控制血糖正常范围 3）不引起酮症酸中毒高血糖饥饿 4）降低妊娠期并发症 5）降低围产儿死亡率及病率 6）降低胎源性成人病,妊娠期治疗原则（五驾马车）,饮食控制 监测血糖 宣教 运动 药物治疗,饮食控制-营养治疗,妊娠期间的饮食控制标准 维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症 合理节制饮食，摄取必需的最低热量 碳水化合物占5060，蛋白质1015，脂肪2035 维生素及微量元素的补充 孕16周前营养素供应量和普通孕妇相同，孕16周后每天需增加热卡300-400kcal及蛋白质25g， 每日分56餐，少量多餐，

7、定时定量进餐对血糖控制非常重要 饭后半小时适量运动 dm患者饮食控制需终身坚持,餐次分配,早餐：10-15%，早加5-10%（9-10am） 中餐：30%，中加5-10% （2-3pm） 晚餐：30% ，晚加5-10% （睡前）,gdm的运动疗法,运动治疗的作用 运动疗法可降低妊娠期基础的胰岛素抵抗，每餐后30分钟的中等强度的运动对母儿无不良影响 运动治疗方法 低等至中等强度的有氧运动，或称耐力运动，包括：步行、原地跑或登楼梯等 运动时间 运动的时间可自10 min开始，逐步延长至30 min，其中可穿插必要的间歇时间，建议餐后进行运动 运动频率 34次d,gdm的运动疗法,注意事项 排除心脏

8、疾患、大血管和微血管并发症 禁忌症：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等 防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食30min后进行运动，每次运动时间控制在3040分钟，运动后休息30分钟。血糖水平低于3.3mmoll或高于13.9mrnoll者停止运动。运动时应随身带些饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用 及时就医：腹痛、阴道流血、流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等 应用胰岛素的孕妇，避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动，应避开胰岛素作用高峰，胰岛素注射部位应避开运动肢体，运动前检测血糖,胰岛素治疗,胰

9、岛素应用时机 糖尿病孕妇经饮食治疗3-5d后，测定孕妇24h的血糖轮廓试验（末梢血糖），包括夜间血糖、三餐前30min血糖及三餐后2h血糖及尿酮体 空腹或餐前血糖5.3 mmoll，或餐后2h血糖6. 7mmoll 调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超过孕期标准者,胰岛素治疗,剂量 早期妊娠：0.1-0.3u/kg/d 24-31周：0.8u/kg/d 32-35周：0.9u/kg/d 36-40周：1u/kg/d 注意：体重以理想体重计算，胰岛素剂量随妊娠月份增加而递增，但妊娠后期胰岛素需要量可能减少，特别在夜间，可能跟胎儿需要热量增加有关，而非胎盘功能减退,胰岛素治疗,计量分配

10、早餐前：胰岛素总量2/3或1/2 午、晚餐前：胰岛素总量1/3或1/2 如胰岛素总量为30u以上，应分次注射,各种胰岛素比较,诺和灵r（短效） 人工基因重组胰岛素 诺和灵n（中效）,孕期血糖监测,血糖监测方法用微量血糖仪测定毛细血管全血血糖水平 每日四次包括空腹及三餐后2h未梢血糖监测 血糖控制不良或不稳定者以及孕期应用胰岛素治疗者，每日七次血糖监测三餐前、三餐后2h、夜间血糖 血糖控制稳定至少应每周行血糖轮廓试验监测一次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量 不主张使用连续血糖检测仪作为临床常规监测血糖的手段 孕期血糖控制目标 空腹餐前血糖5.3mmoll(95mg/dl) 餐后1小时血糖7

11、.8mmoll(140mg/dl) 餐后2小时血糖6.7mmoll(120mg/dl) 夜间血糖不低于3.3mmol/l (60mg/dl) 孕期糖化血红蛋白最好5.5% 孕前1型糖尿病患者，早孕期血糖控制勿过于严格，以防止低血糖的发生，餐前、夜间、空腹血糖3.35.4mmol/l（60-99mg/dl），餐后峰值血糖5.47.1mmol/l（100-129mg/dl），糖化血红蛋白6.0%,分娩时机及方式,病情控制满意，无合并症39周左右 如病情控制不满意或有合并症或胎儿缺氧促胎肺成熟分娩 如巨大儿有肩难产可能 剖宫产 如有合并症或血管病变，产科指征，胎儿缺氧 剖宫产 单纯gdm不是剖宫产指

12、征 产程中血糖监测：每12小时测一次,阴道分娩期处理,一般处理 注意休息、镇静、给予适当饮食、严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护 临产后仍采用糖尿病饮食，产程中一般应停用皮下注射胰岛素 血糖5.6mmol/l，静滴胰岛素1.25u/h 血糖7.8-10.0l，静滴胰岛素1.5u/h 血糖10.0/l，静滴胰岛素2/h 同时监测血糖，产程不宜过长，否则增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险,剖宫产,在手术前一日停用晚餐前精蛋白锌胰岛素，手术日停用皮下胰岛素 早晨监测血糖及尿酮体 输液按3-4g葡萄糖+1u胰岛素，并按每小时静脉输入2-3u速度静滴 每1-2小时测血糖一次

13、尽量控制术中血糖6.67-10.0mmol/l 术后每2-4小时测血糖一次，直至饮食恢复,产后处理,胰岛素用量应减少至分娩前的1/2-1/3，并根据产后血糖调整 多数在1-2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平,出院交代复诊！,于产后6-12周行ogtt检查，若仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病患者 产后ogtt试验方法和诊断标准同非孕期 产后6-12周ogtt正常者，每2-3年至少检查一次血糖，以便及时发现糖尿病,新生儿出生后处理,应留脐带血，进行血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁的测定 无论出生时状况如何，均应视为高危儿 尤其是孕前血糖控制不满意者，重点防止新生儿低血糖，应在开奶

14、同时，定期滴服葡萄糖液,产后随诊,6周2月、6月、1年、2年。如正常每两年一次ogtt 母： ogtt、血压、肾功、眼底 子： 血压、体格发育、智力 iq,护理评估,妊娠期 了解孕妇有无糖尿病家族史、患病史、特别是不明原因的死胎等分娩史。评估胎儿健康状况。监测血糖结果。评估孕妇对糖尿病的知识了解。 分娩期 观察产妇有无低血糖症状。根据静脉输液的药物种类和宫缩情况调整输液速度。监测胎心、子宫收缩、产妇的生命体征，以了解产程进展，及早发现异常情况及时处理。 产褥期 评估子宫收缩情况，是否有感染的症状。,护理目标,孕妇不发生感染 孕妇主诉焦虑程度减轻 孕妇能复述糖尿病知识、饮食控制及胰岛素使用的方法

15、 胎儿没有受伤 孕妇不发生低血糖和产后出血,护理诊断,有感染的危险：与糖尿病对感染的抵抗力下降有关 焦虑：与担心身体状况、胎儿预后有关 知识缺乏：缺乏糖尿病及其饮食控制、胰岛素使用知识 有受伤的危险（胎儿）：与糖尿病引起巨大胎儿、畸形儿、胎儿肺泡表面活性物质不足有关 潜在并发症：低血糖、产后出血,护理措施,妊娠期 协助摄取适当的营养、协助监测胎儿宫内情况、指导孕妇正确控制血糖、维持孕产妇的自尊 分娩期 剖宫产或引产当日早晨的胰岛素用量一般仅为平时的一半，临产及手术当日应每2小时监测血糖，以便调整胰岛素的用量 产褥期 监测血糖的变化。遵医嘱使用胰岛素。观察有无低血糖反应。保持腹部、会阴伤口清洁，

16、会阴护理bid。糖尿病产妇免除的新生儿抵抗力弱，按早产儿护理。,护理评价,孕妇体温正常，会阴切口或腹部切口无感染 孕妇能描述并表现出正确应对焦虑的方法 孕妇掌握有关糖尿病的知识、饮食控制及胰岛素使用的方法 胎儿宫内发育良好 孕产妇无低血糖反应等并发症,出院指导,监测血糖，遵医嘱用药，定期复诊。 指导糖尿病饮食,饮食指导,1.食物烹饪中避免油炸、煎、熏等方法。饮食清单，不宜过咸过油。 2.汤以素汤为主，少食排骨、骨头汤。 3.忌动物性脂肪油（奶油、猪油、黄油等）。 4.少食多餐，控制甜食、水果及脂肪量高的食品摄入量。 5.适当参加室外活动，尤其是餐后散步。 6.少食或忌食事物：,缩略语,gdm：

17、妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus） dm:糖尿病（diabetes mellitus） gct：葡萄糖负荷试验（glucose challenge test） ogtt:葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test） bmi：体质指数/体重指数（body mass index） fpg：空腹血糖（fasting plasma glucose） ghba1c：糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin alc）,缩略语,ngsp：美国国家糖化血红蛋白标准计划（national glycohemoglobin standardization program） dcct糖尿病控制和并发症试验（diabetes control and complications trial） pcos：多囊卵巢综合症（polycystic ovarian syndrome）,案例反馈,患者 李萍 孕 1产 0，停经31周，发现血糖升高1+月，予今日入院。末次月经2014-05-20，预产期2014-12-27，停经1+月有早孕反应，持续1+月，孕早期无阴道流血，胎动从4个月开始，孕晚