内科医学课件：慢粒

1、慢性粒细胞性白血病,慢性粒细胞白血病（脾脏）,临床表现,多见于青壮年，起病较慢，可偶然发现。 常见症状：乏力、低热、多汗或盗汗等。 少见症状：左季肋部或左上腹不适感，背或四肢痛。 体检可见贫血、胸骨压痛、脾肿大。 白细胞淤滞综合征：表现为呼吸窘迫，头晕，语言不清，中枢神经系统出血，阴茎异常勃起等。 上述为慢性期表现，约75病人于起病1-3年间均会发生急性变，表现如急性白血病。,慢性粒细胞白血病（脾脏）,绿色瘤（chloroma）: 少见，指在骨髓的粒细胞白血病出现之前，在骨、眼眶、皮肤、淋巴结、胃肠道、前列腺、睾丸、乳腺等处出现局限性的原始粒细胞肿瘤，又称为粒细胞肉瘤（granulocytic

2、 sarcoma）.,慢性粒细胞白血病（肝脏）,实验室检查,血象：白细胞计数增高，可达100109/L以上，分类中以中幼粒、晚幼粒、杆核、分叶核为主，原+早10，嗜酸、嗜碱细胞增多。中性粒细胞性磷酸酶活性明显降低，晚期可出现红细胞及血小板减少， 骨髓象：增生明显活跃至极度活跃，以粒系统为主，分类与血象相似。红系稍受抑，巨核系早期增生晚期减少，活检可见纤维组织增生。,慢性粒细胞白血病（血涂片）,大多数为较成熟的中、晚幼和杆状粒细胞,慢性粒细胞白血病（血涂片）,细胞遗传学及分子生物学改变：90%的慢性白血病病人的血细胞中出现Ph染色体即t（9；22）（q34；q11），因9号染色体长臂上cabl原

3、癌基因易位至22号染色体长臂的断裂点集中区（bcr）形成bcr/abl融合基因。Ph染色体可见于粒，红，单核，及巨核等细胞中。,Ph1染色体,原来位于9号染色体的BCR 基因和原来位于22号染色体ABL基因拼接成新的融合基因BCR-ABL基因。新融合的基因BCR-ABL基因定位于变短了的9号染色体上，此染色体称为Ph染色体,诊断,脾大伴白细胞数明显升高，血象中出现粒系统的较晚期幼稚细胞，骨髓象中以此为主。 中性粒细胞碱性磷酸酶染色积分降低。 Ph染色体阳性和/或bcr/abl基因阳性。,鉴别诊断,Ph染色体阳性的其他白血病 其他原因引起的脾大 类白血病反应 骨髓纤维化,类白血病反应,常见原因,

4、严重感染,某些恶性肿瘤、药物中毒,造血组织受刺激而产生异常反应,大量出血和溶血,类白血病反应是一组临床血液症状群以周围血液内出现 幼稚白细胞为特征，白细胞可增高、正常或减少,常见类型,粒细胞型、嗜酸性细胞型 淋巴细胞型、单核细胞型、其它,白血病(粒细胞性)与类白血病的区别,白血病 类白血病反应 白细胞数 可高达100109/L 可达 50 109/L 血小板量 减少 无明显减少 贫 血 有 没有 粒细胞特点 无中毒性改变 胞浆内有中毒颗粒及空泡 碱性磷酸酶 积分降低或消失 活性和糖原明显增高 遗传学标记 Ph染色体，t (9;22) 无特征性染色体 转 归 特 点 发展迅速，易恶化 病因去除后

5、，血象恢复,病程,自然病程约33个月，化疗后中数生存期3947个月。5年生存率25%50%，个别可生存1020年。,预后,与预后有关的因素：1、脾大小；1、血中原粒细胞数；3、嗜碱及嗜酸粒细胞数；4、有无骨髓纤维化。,治 疗,分子与靶向治疗：Bcr/Abl基因融合蛋白具有酪氨酸激酶活性，在CML发病机理中起主要作用，信号传导组滞剂ST571（格列卫甲磺酸伊玛替尼）能竞争性抑制ATP与底物结合，阻止酪氨酸激酶活化，从而诱导CML细胞凋亡。发挥靶向治疗作用。对于慢性期、加速期、急变期细胞均有效。是人类第一个靶向治疗成功的药物。,治疗,伊马替尼二代尼洛替尼和达沙替尼 在格列卫（甲磺酸伊马替尼）的基础

6、上有所改进，优化了与ATP结构域的结合，可克服对格列卫耐药的基因突变。与格列卫相比，伊马替尼二代与Abl结构域结合更容易、更紧密，可通过亲脂性相互作用，改善与辅助结合口袋的匹配性，使其对点突变的敏感性下降。格列卫二代达希纳能优先靶向抑制Bcr-Abl融合基因，诱导细胞凋亡。,伊马替尼三代Ponatinib Ponatinib能有效阻断由费城染色体产生的原始和所有突变形式的蛋白，用于imatinib、dasatinib和nilotinib 无效的CML患者。,化疗： 可用羟基脲(Hu)、马利兰4-6周 Hu 1-3g/d ，P.O.2-4周起效。WBC下降，脾回缩。 干扰素 ：适应于慢性期患者，

7、INF-a 3-9百万单位，qd，或qod，皮下注射，疗程6个月，可与化疗合用，或在控制白细胞数后单用。,骨髓移植 ：异基因骨髓移植适用于45岁以下慢性期患者，是目前治愈CML的唯一方法。尽量争取在治疗第一年内进行。 细胞单采术：当WBC200109/L，可行白细胞去除术 以缓解白细胞淤积症状，预防化疗引起的细胞溶解综合症。,疗效标准,完全缓解：1) 血白细胞计数10109/L，分类正常，无幼稚粒细胞(原、早、中、晚幼粒细胞)。2) 血小板计数正常或不超过450109/L。3) 临床症状、体征消失(如脾大消失)。4) 骨髓正常,2、部分缓解：1) 白细胞计数降至治疗前的50%以上，至少20109/L。2) 白细胞计数正常，但仍存在幼稚粒细胞或/和脾大。 3、无效，未达部分缓解者。,4、细胞遗传学反应1) 无细胞遗传学反应，Ph染色体持续在所有分裂相中存在。2) 微小细胞遗传学反应，Ph染色体占分裂相的35-95%。3) 部分细胞遗传学反应，Ph染色体占分裂相的5-34%。4) 完全细胞遗传学反应，Ph染色体细胞消失。