心血管系统用药培训课件.ppt

1、心血管系统疾病基本用药,国家基本药物政策及合理使用培训,心血管系统疾病基本用药,辽源市第二人民医院 内科 曲士杰,心血管系统疾病基本用药,内 容,心力衰竭 高血压 冠心病 心律失常 心内膜炎 心肌疾病,心血管系统疾病基本用药,第一部分 心 力 衰 竭,心血管系统疾病基本用药,【诊断要点】,心血管系统疾病基本用药,NYHA分级按患者的自觉症状 I级：日常活动无心衰症状 II级：日常活动出现心衰症状 III级：低于日常活动出现心衰症状 IV级：休息时出现心衰症状 Killip分级适用急性心梗者 I级：无心衰，肺部无湿罗音，血压正常 II级：左心衰，肺部湿罗音50%肺野，血压正常 IV级：心源性休克

2、，肺部布满湿罗音，存在心源性休克,【心功能分级】,心血管系统疾病基本用药,神经内分泌拮抗剂：ACEI、 受体阻断剂、醛固酮受体拮抗剂长期应用可降低病死率及心血管事件 降低心脏前后负荷的药物：利尿剂、血管扩张剂长期应用不一定有益 正性肌力药物：洋地黄、受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂等后两类药物虽可短期内改善症状，但长期应用可增加患者的病死率（如多巴酚丁胺、米力农等） ABCD原则 2A(ACEI/ARB, Aldactone螺内酯) 1B(受体阻断剂) 1C(cAMP依赖性正性肌力药） 2D(Diuril利尿剂, Digoxin),【药物治疗】,心血管系统疾病基本用药,ACEI/ARB 卡托普利：

3、6.2512.5mg/次，bidtid，最大剂量一日150mg 贝那普利：510mg /次，qd，最大剂量一日40mg，可分2次服 依那普利：1.255mg，qd，最大剂量一日2040mg 赖诺普利：2.5mg，qd，最大剂量一日20mg 培哚普利：24mg，qd，最大剂量一日8mg 缬沙坦：80mg，qd 厄贝沙坦：150mg，qd 螺内酯：20mg，qdbid,【药物治疗】,心血管系统疾病基本用药,【药物治疗】,受体阻断剂 比索洛尔：1.25mg/次，qd，15周左右逐渐加量至10mg/日 倍他乐克：6.25mg/次，bid， 15周左右逐渐加量至2550mg/次 卡维地洛：2.5mg/次

4、，bid，15周左右逐渐加量至25mg/次 cAMP依赖性正性肌力药物 氨力农：负荷量0.75mg/kg,iv,继以510g/kg/min，每日可滴注10小时，24小时总量不超过10mg/kg 米力农：负荷量50g/kg，继以0.3750.75g/kg，24小时总量不超过1.13mg/kg 一疗程一般均为4872小时,心血管系统疾病基本用药,【药物治疗】,利尿剂、地高辛 呋塞米：20mg/次，逐渐增加剂量，剂量不受限制 氢氯噻嗪：25mg/d，每天100mg效应已达最大 通常应用利尿剂使体重每日下降0.51kg左右为宜，可与保钾利尿剂合用，病情稳定后宜应用维持量，最好采用间歇用药维持，如：连续

5、用药34天，停药23天。,心血管系统疾病基本用药,第二部分 高 血 压,心血管系统疾病基本用药,类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 140 90 1级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中） 160-179 100-109 3级高血压（重） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,【血压分类】,心血管系统疾病基本用药,利尿剂 -受体阻滞剂 CCB ACEI ARB -受体阻滞剂,【药物治疗】,实线相连为合理的组合,心血管系统疾病基本用药,【药物治疗】,利尿剂 氢氯噻嗪 12.525mg/次，qdbid 螺内酯 2040mg/次，qdbid 呋塞米

6、2040mg/次，qdbid 吲达帕胺 1.252.5mg，qd -受体阻滞剂 美托洛尔 12.5100mg/次，bid 比索洛尔 2.520mg，qd CCB 硝苯地平控释片 3060mg，qd 硝苯地平缓释片 2040mg，bid 尼群地平 10mg，bid 非洛地平缓释片 510mg，qd 氨氯地平 510mg，qd,心血管系统疾病基本用药,【药物治疗】,ACEI 卡托普利 12.525mg，bidtid，最大日剂量150mg 依那普利 2.510mg/次，bid，最大日剂量2040mg 贝那普利 520mg，qd，最大日剂量40mg 赖诺普利 1020mg，qd 培哚普利 48mg，q

7、d ARB 氯沙坦 50100mg，qd 缬沙坦 80160mg，qd 厄贝沙坦 150300mg，qd 坎地沙坦 416mg，qd，最大日剂量32mg -受体阻滞剂 特拉唑嗪、哌唑嗪等，目前已少用,心血管系统疾病基本用药,第三部分 冠 心 病,心血管系统疾病基本用药,冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧、坏死而引起的心脏病。其和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病 分型 隐匿型或无症状型冠心病(Silent CHD) 心绞痛型冠心病(Angina pectoris) 心肌梗死型冠心病(Myocardia

8、l infarction) 缺血性心肌病型冠心病(Ischemic cardi-omyopathy) 猝死型冠心病(Sudden cardiac death),【概述】,心血管系统疾病基本用药,典型症状+客观证据 客观证据：心电图ST段、T波改变，节段室壁运动障碍(UCG,SPECT)、心肌灌注缺损(SPECT)、冠状动脉狭窄 (CAG, IVUS,螺旋CT,OCT)、心肌酶谱等,【诊断】,心血管系统疾病基本用药,硝酸酯类：机制：扩张冠脉、降低心脏前后负荷从而降低心肌耗氧量，两方面改善心肌缺血。代表药物： 硝酸甘油：舌下含服，12分钟起效，作用半小时 二硝酸异山梨醇酯：俗称消心痛，半小时起效，

9、持续35小时，缓释或控释剂型，可长至1217小时；520mg tid 单硝酸异山梨醇酯：为长效制剂，可覆盖24小时2050mg，qdbid 受体阻滞剂：机制：减慢心率、降低血压、抑制心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量，减轻心肌缺血。代表药物： 普萘洛尔(心得安)：非选择性，10mg，tid 美托洛尔 ：选择性1受体阻滞剂，12.550mg，bid 卡维地洛：非选择性，加受体阻滞作用，和抗氧化作用，2.510mg，bid，最大可用到50mg/日,【药物治疗】,心血管系统疾病基本用药,【药物治疗】,抗血小板药物：机制：预防冠状动脉内进一步血栓形成，促进内源性纤溶活性溶解血栓和减少冠状动脉狭窄程度。代表

10、药物： 阿司匹林：ACS者300mg嚼服，后改为100mg，qd长期维持 氯吡咯雷：300mg负荷量，后改为75mg，qd维持 替罗非班：多用于介入治疗，血栓负荷重的患者，0.25mg/kg，iv，续之以10g/kg.h泵入1224小时 抗凝药物：急性冠脉综合征患者应在抗血小板治疗基础上常规应用 肝素：80U/kg，iv，继之18U/kg.h泵入维持，开始用药或调整剂量后6小时检测APTT（调整在4570秒），并主张逐渐停用 低分子肝素钙,5000iu,q12h,通常在急性期用57天,心血管系统疾病基本用药,【药物治疗】,ACEI/ARB：可显著减少心源性死亡、心肌梗死和脑卒中，具体药物如前述

11、 调脂药物： 氟伐他汀4080mg，qn 阿托伐他汀1080mg，qn 瑞舒伐他汀540mg，qn 均应从较小剂量开始，注意检测肝酶及肌酶变化；胆汁淤积、活动性肝病和孕妇禁用 贝特类，如非诺贝特，0.2g，qd 其他调脂药物如烟酸类、胆酸螯合剂、普罗布考、依折麦布等较少应用，需视个体情况而定,心血管系统疾病基本用药,钙通道阻滞剂：机制： 扩张冠脉、抑制心肌收缩力、减慢心率、降低血压等。代表药物： 二氢吡啶类：主要扩张冠脉、降低血压，不抑制心肌收缩力，硝苯地平缓释片2040mg，qdbid 地尔硫卓：又称硫氮卓酮，恬尔心3090mg tid 维拉帕米：抑制心肌收缩力、降低心率最强，扩张冠脉较弱，

12、80mg，tid 本类药物可与硝酸酯类药物同服，但非二氢吡啶类药物与受体阻滞剂合用有过度抑制心脏风险，停用本类药物也宜逐渐减量然后停服，以免发生冠状动脉痉挛 改善心肌代谢药物： 曲美他嗪（万爽力），20mg/次，bidtid,【药物治疗】,心血管系统疾病基本用药,第四部分 心 律 失 常,心血管系统疾病基本用药,类：阻滞快钠通道，产生膜稳定作用 a：改变动作电位除极，中度延长复极，心电图PR、QRS、QT延长(奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙吡胺) b：改变动作电位除极，缩短复极，缩短QT，提高颤动阈(利多卡因、美西律) c：明显抑制动作电位除极, 对复极无作用, PR、QRS延长, QT不变(氟卡

13、尼、普罗帕酮) 类：受体阻滞剂 类：延长动作电位复极相(胺碘酮、索他洛尔) 类：钙通道阻滞剂 类：降低舒张期缓慢除极的坡度,【抗心律失常药物的分类】,心血管系统疾病基本用药,胺碘酮：用于各种器质性心脏病和/或心功能不全者的AF、VT/VF的防治 普罗帕酮：用于心脏无结构异常，至少心功能正常者 受体阻滞剂：用于高交感活性患者预防心源性猝死 维拉帕米、地尔硫卓、西地兰：用于控制快速的室上性心律失常,【心律失常药物治疗原则】,心血管系统疾病基本用药,胺碘酮 口服：负荷量0.2，tid，57天，减量至0.2，bid，57天，最后0.10.3qd维持；负荷量常在几天到2周后发挥作用 静脉：150mg，i

14、v，继之11.5mg/min泵人，0.5mg/min维持，日总量应小于2.2g，静脉45天后改口服治疗 应注意患者血压、QT间期、肝功能、甲状腺功能、肺功能及胸部X线片、眼科（角膜微粒沉着） 禁忌：甲状腺功能异常或既往史、碘过敏、II或III度AVB（起搏器术后除外）、病窦、妊娠、哺乳,【药物治疗】,心血管系统疾病基本用药,普罗帕酮 作用特点：静脉注射5分钟左右开始起效，持续34小时，一般半小时内总量不超过300mg 口服：150mg，q8h，可达200mg，q6h；维持量450600mg/d 静脉：1.52mg/kg，单次最大剂量不超过140mg 禁忌：严重心衰、严重心动过缓或传到阻滞、低血

15、压者，禁与维拉帕米联用,【药物治疗】,心血管系统疾病基本用药,受体阻滞剂：如前述 维拉帕米： 作用特点：静脉注射35分钟左右开始起效，15min达血药高峰，必要时可30min后重复 口服：120mg，qd，可达240mg，bid 静脉：510mg，iv，单次最大剂量不超过15mg，日滴注量不超过50100mg 禁忌：严重心衰、低血压、病窦者禁用，禁与受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、地高辛等联用,【药物治疗】,心血管系统疾病基本用药,地尔硫卓 静脉用于终止室上速、控制房颤心室率、减慢窦速 用法：负荷量1525mg（0.25mg/kg），iv，2min，继之515mg/h泵人 西地兰 0.40.8m

16、g稀释后iv，必要时可重复，24h总量1.2mg,【药物治疗】,心血管系统疾病基本用药,第五部分 心 内 膜 炎,心血管系统疾病基本用药,主要诊断标准 两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌 超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全 次要诊断标准 基础心脏病或静脉滥用药物史 发热，体温38 血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害 免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性 血培养阳性，但不符合主要诊断标准 超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准,【诊断】,心血管系统疾病基本用药,原则： 早期应用 充分用药：杀菌

17、性、大剂量、长疗程 静脉用药为主 病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素 病原微生物已分离时，据药敏结果,【药物治疗】,心血管系统疾病基本用药,经验治疗： 急性 萘呋西林 2g q 4h iv/ivgtt 加氨苄西林 2g q 4h iv 或 庆大霉素 160240mg qd iv 亚急性 青霉素 320400万 q 46h 或加庆大霉素 已知致病微生物 青霉素 敏感 首选青霉素 耐药 青霉素加庆大 甲氧西林 敏感 萘呋西林或苯唑西林 耐药 万古霉素 真菌感染 两性霉素B,【药物治疗】,心血管系统疾病基本用药,第六部分 心 肌 疾 病,心血管系统疾病基本用药,【分类】,心肌疾病,特异性,心肌病,心肌炎,原发性,限制型,肥厚型,扩张型,致心律失常型右室发育不良,缺血性、高血压、酒精性、代谢性、瓣膜性等,心血管系统疾病基本用药,心肌炎： 抗病毒：金刚烷胺、阿糖胞苷、干扰素及诱导剂 促进心肌恢复，减轻自身免疫反应： 大剂量VitC 3