第四章案例.ppt

1、案例 一,据报，某保险公司的保户王某在驾驶摩托车外出办事时，与一辆汽车发生交通事故，身受重伤的王某最终抢救无效死亡。经过交管部门的调解，肇事司机承担了相应的损害赔偿。,人身险赔付金能作为遗产继承吗？,由于王某生前曾购买过人身保险和财产保险，其妻和其父母则因为保险赔付金的分配，双方发生了争执。根据保险合同，保险公司赔偿了2.6万元人身保险金及3200元财产保险金。当年王某投保人身保险时，指定的受益人为妻子范某，因此范某认为这2.6万元归她个人所有，而王某父母认为这笔钱是儿子用命换来的，和3200元一样都是儿子的遗产，做父母的享有继承权，应当和范某平分这部分钱。,据最高人民法院关于保险金能否作为被

2、保险人遗产的批复规定：“人身保险金能否列入被保险人的遗产，取决于被保险人是否指定了受益人。指定受益人的，被保险人死亡后，其人身保险金应付给受益人；未指定受益人的，被保险人死亡后，其人身保险金应作为遗产处理，可以用来清偿债务或者赔偿。”同时，该批复还规定：“财产保险与人身保险不同。财产保险不存在指定受益人的问题。因而，财产保险金属于被保险人的遗产。”,根据以上规定，2.6万元的人身保险金指定了受益人范某，就应该付给范某，至于3200元的财产保险金则应该算作遗产，由有继承权的人范某和王某父母分割继承。,案例 二,1995年11月12日，某单位为全体职工投保了简易人身险，每个职工150份（5年期），

3、月交保险费30元。1997年5月，该单位职工付某因交通事故不幸死亡，他的家人带着单位开出的介绍信及相关的证明资料，到保险公司申领保险金。保险公司在查验这些单证时，发现被保险人付某投保时所填写的年龄与其户口簿上所登记的不一致，投保单上所填写的64显然是不真实的。实际上，投保时付某已有67岁，超出了简易人身险条款规定的最高投保年龄（65岁）。,于是，保险公司以单位投保时申报的被保险人的年龄已超出了保险合同约定的年龄限制为理由，拒付该笔保险金，并在扣除手续费后，向该单位退还了付某的保险费。 保险公司的做法是否合法？依据是什么？,案例三 凶手能成为受益人吗,1999年2月长春市某厂职工郑某因其子考试不

4、及格而对儿子进行殴打。殴打中，其子头部正中一棒当即昏迷不醒，经抢救无效死亡。法医鉴定为外力致颅伤而死。不久，郑某被刑事拘留。郑子，14岁，生前由所在学校投保了学生健康平安保险。案发后，郑之妻向保险公司申请给付保险金。保险公司接案后发现保单上载明受益人为死者的父亲郑某。而被保险人是由身兼父亲、受益人的郑某殴打致死的，作为受益人的郑某是否有权领取保险金呢？,第一种意见认为凶手不能成为受益人。 郑某属于过失犯罪，其应当预见自己的暴力可能使儿子致伤、致残、甚至致死而没有预见，结果造成了惨剧的发生，由此可以明确，其子的死亡不是意外事故； 刑法第60条规定：“犯罪分子违法所得的财物，应当予以追缴或者责令退

5、赔”。更何况本案的保险金是郑某因为违法而未到手的“财物”呢？ 受益人加害被保险人仍可获得保险金，将会引发严重的道德风险，产生极大的负面影响。因此无论是从法律因素，还是情理上，郑某不能获得保险金。,第二种意见认为郑某有权享受保险金。郑的行为已被认定是“过失”而非“故意”。虽然郑某的行为已触犯了刑法，但违法与受益是两回事，因而郑可以领取保险金。,本案争议的焦点在于：凶手能否成为受益人。保险法第27、64条分别对保险公司解除保险合同或不承担赔偿或给付责任，受益人丧失受益权的条款适用范围作了明确界定。作为投保人、被保险人和受益人，只有在“故意制造保险事故”的情况下，才丧失索赔权和受益权。郑某的行为已认

6、定是“过失”而非“故意”，所以郑某未丧失索赔权和受益权。,案例四 80万元保险金该赔给谁？,保单的主人梁某，丽水市永丰乡人。1999年6月10日，在平安保险丽水寿险为自己购买了总保额为76万元的人寿保险，年交保费30663元。2000年1月23日，梁某因交通事故在浙江省诸暨市次坞镇不幸当场死亡。其家属于3月23日向丽水平安提出了理赔申请。,接到申请之后，丽水平安立即进行了调查，经过仔细取证，该事故属于保险责任范围之内。平安保险在8天内随即做出了向其保险金受益人给付787960元人民币的理赔决定。同时，考虑到丧失家庭支柱后对家庭尤其是生活开支方面带来的种种不便，丽水平安欲在第一时间内将理赔金送到

7、梁某家属的手中。,万事俱备的时候，麻烦来了，到底由谁来领这笔可观的保险金呢？ 由于梁某生前没有确定保险金受益人，而选择了“受益人法定”的模糊指向，因此梁某的亲属中在对谁具备受领的资格、怎样分配这笔保险金上产生了矛盾，令平安丽水寿险也感到很是为难。,一波未平、一波又起，由于梁某生前曾向他人借过不少的债务，因此在获悉他身故的消息之后，有债权人起诉到丽水市人民法院，要求以梁某的遗产偿还债务。更为错综复杂的是，要求法院协助执行的债权额度只是梁某所有债务的一小部分，另有30余万元巨额债务也有待清偿。,先偿债后均分,案例五 人身保险合同终止后的赔偿处理,某单位于1996年4月为其全体职工投保了3年期定期人

8、身保险，后因种种原因，单位又在1998年1月前往保险公司办理了集体退保手续。1998年6月，该单位一名职工家属向保险公司提出身故保险金的给付申请。原来该职工已于1997年10月因患白血病不治身亡。,围绕能否给付，公司内部有两种观点。一种认为尽管有退保在前，申请给付在后这一事实，但是保险事故(本案指该职工因疾病死亡这一事件)发在合同终止日期前，保险公司仍应履行合同存续期间的义务，且受益人又是在法律规定的时效内提出索赔申请，保险公司应给付该笔死亡保险金予受益人；另一种认为由于保险合同已被解除，任何当事人或关系人向保险公司索赔已无法提供保险合同凭证，故保险公司无需履行保险金的给付义务。,围绕怎样给付

9、，在保险公司内部也有两种观点。 一种认为：本案的投保人在知道被保险人死亡这一事实后，仍就全体被保险人的保单办理了退保手续(该险种条款中明确规定当被险人发生保险责任范围的事故后，应及时通知保险公司)。由于退保金所得是投保人，而死亡保险金的所得是被保险人指定的受益人，因此是投保人侵犯了受益人的权益，受益人应向投保人而不是向保险公司主张其所应得的那部分保险利益；,另一种认为：退保是投保人的权利，而死亡保险金的受领是受益人的权益，既然我国相关法律并未就两者效力大小或先后有过规定，那就应以事实发生的时间的先后来确定哪种权益可以优先主张。显然本案中被保险人死亡时间先于退保时间，受益人有权向保险公司主张保险

10、金给付的请求权，保险公司也应当履行给付义务，同时根据该保单条款规定，给付死亡保险金后保险合同责任即止，故保险公司在向受益人给付保险金的同时，应向投保人追回其不应得的那部分退保利益。,保险公司应该承担赔偿责任。因为投保人是在1998年1月办理的退保手续，而被保险人的保险事故发生日为1997年10月，在退保之前发生的保险事故都应属保险公司承担的责任范围。,虽然被保险人到1998年6月才去申请给付身故保险金，违背了及时通知保险人保险事故的原则，但保险法也有规定“人寿保险的被保险人或受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起5年不行使而消灭”，正是保障了被保险人的权益。因此，保险公

11、司应该查出备案的保单，给予赔付，并追回支付给投保人的退保金中针对原应承担的已死亡被保险人1998年1月至1999年4月的保险责任的保险费。,案例六,1993年10月，肖某因患肺气肿无法正常上班，便办了提前病退手续。1994年4月，保险公司的业务员到肖某所在工厂的宿舍宣传保险，上门展业。肖某在得知了有关保险内容后，便要求为自己投保简身险，并当即填写了投保单，保险期限15年，每月保费24元，保额为5000元，起保日期为1994年4月14日，肖某还在健康询问栏中填写了“健康”字样。此后，肖某一直按时交纳保险费。1997年9月4日，肖某之子携带被保险人的死亡证明，到保险公司报案登记，并填写了出险通知书

12、，要求死亡给付。,保险公司接到报案后进行了调查，发现被保险保前患有严重肺气肿，并且是因患病而提前病退，这显然是不符合简身险的投保条件：身体健康，能正常劳动和正常工作，即符合全勤工作和劳动条件的人。,肖某在“健康状况”一栏中故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，违反了保险法第16条的规定，而且肖某所隐瞒的事实，是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实。肖某死于肺心病，这与其曾患的肺气肿有一定联系。对于这种情况，保险人是有权解除保险合同的。,肖某之子则提出保险合同订立已超过两年，适用不可抗争条款。对此案，保险合同当事人双方的分歧颇大。 本案争议的焦点在于什么是不可抗争条款?我国保险法

13、对此是如何规定的?按照保险法应怎样处理该案?,案例七,年月日下午，某县幼儿园的男孩舒小强在课间玩耍时，不慎将正在下楼梯的女孩姚翠推倒，致使其腿部骨折。为此，姚翠住院治疗共花去医疗费元。幼儿园的孩子均在保险公司投了人身保险，事故发生后，保险公司及时给姚翠赔付了保险金元。然而，姚翠的父亲在得到保险金后，认为女儿的受伤是舒小强的过错造成的，尽管保险公司已赔付，但舒小强仍应承担赔偿责任。于是，他要求舒小强之父赔偿其女医疗费计元。,舒小强之父则认为，姚翠的医疗费已由保险公司理赔，自己再赔没道理；如果他给姚翠赔了医疗费，保险公司又向他追偿付给姚翠的保险金，姚翠就会获双重赔偿。所以，舒小强之父便以姚翠不能获

14、双重赔偿为由拒绝赔付。无奈之下，姚翠之父代表女儿向法院起诉，要求对方赔偿医疗费元。令舒小强之父意想不到的是：法院支持姚翠的诉讼请求；保险公司也没向他追偿付给姚翠的保险金。,问题的关键是什么？人身保险是否使用代位追偿和补偿原则！ 我国保险法第条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤害或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。”因此，保险公司在向姚翠赔付保险金额后，没有权利再向侵害人舒小强追偿。 保险赔付不能免除侵权者责任！,案例八,某公司安排一辆大巴组织员工旅游。车在高速公路上飞速行驶时，突然从后面飞驶而来一部人货车（后经交警裁定：

15、人货车为违章快速超车）。公司大巴来不及避让，两车严重碰撞。公司员工张强和王成双双受了重伤，立即被送入附近医院急救。,张强因颅脑受到重度损伤，且失血过多，抢救无效，于两小时后身亡。王成在车祸中丧失了一条大腿，在急救中因急性心肌梗塞，于第二天死亡。就在事发前不久，公司为全体员工购买了人身意外伤害保险，每人的保险金额为人民币10万元。事故发生后，该公司立即就此事向保险公司报案。保险公司接到报案后立即着手调查，了解到：张强一向身体健康，而王成则患心脏病多年。,理赔结果：给付张强死亡保险金人民币10万元；给付王成人民币5万元意外伤残保险金。 为什么？,张强的死亡是车祸，属单一原因的近因，属于被保险，保险

16、公司应负赔偿责任。 王成死亡的近因是心肌梗塞，因意外伤害（车祸）与心肌梗塞（疾病）没有内在联系，心肌梗塞并非由意外伤害所造成的，故属于新介入的独立原因。这个新的独立的原因为非保险，即使发生在被保危险之后，由非保险所致的损失，保险公司无赔偿责任。,因此，本案中，车祸属保险责任，急性心肌梗塞不属于保险责任。故保险公司给付因车祸身亡的张强死亡保险人民币10万元，不给付因急性心肌梗塞（疾病）死亡的王成死亡保险金；只给付其因车祸造成丧失肢体的伤残金。这样做是合理的。,案例九,王先生是一份人寿保险合同的指定受益人，年月，王先生出国留学，由于种种原因，王先生与投保人和被保险人中止了联系。年月，被保险人发生车

17、祸身故，投保人知道后既没有向保险公司申请理赔，也没有通知王先生。年月，王先生回国，得知了上述情况，王先生向保险公司提出了索赔申请。由于王先生提出理赔申请已离保险事故的发生年多的时间，有些必要的证据和事故性质、原因难以认定，因此，保险公司的理赔人员对是否应当给付王先生保险金产生了分歧意见。,对该案的处理，涉及到保险索赔的时效。保险事故发生后，保险公司应当根据保险合同的规定，履行赔偿或给付义务。但保险公司履行这一义务的前提是享有保险金请求权的人提出赔偿或给付保险金的要求，即索赔或者给付申请。为了不至于让保险公司承担无期限的给付义务，保险法规定了享有保险金给付权的人向保险公司提出赔付申请的最长期限，

18、即索赔时效。,根据保险法第条规定，我国的保险时效有两种：一是人寿保险的索赔时效为年；二是人寿保险以外的其它保险的索赔时效为年。索赔时效从被保险人或受益人知道保险事故发生之日起计算。 所以，王先生仍然有权获得该笔保险金。,案例十,某保险公司的客户陈女士最近因贲门癌身故，家属拿着两年前开始投保的保单去理赔时，却被拒绝。原来，陈女士1998年9月投保前就觉得吞咽有梗阻感，而且胸骨后时常疼痛，家人把她送医院作CT及胃镜检查，诊断为“贲门腺瘤”。但家人隐瞒了病情，只告诉她是肠胃有点问题。同年11月，在业务员的介绍下，陈某为自己投保了“99鸿福”保险，保额2万元。由于不知道真实病情，在填写投保单时她未告知患贲门癌的事实。此案是否违反如实告知的原则呢?,根据保险法第十六条第2款规定；“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。”此案具备了客观条件，即陈某告知的事实“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”，但不具备“故意隐瞒事实”或“因过失未履行如实告知义务”这一主观条件。其家属也认为，陈某是家庭妇女，又不识字，对医院的检查及诊断毫不知情，因此，不属于违反如实告知义务。,保险公司认为，尽管陈某的家属及医师对陈某的真实病情进行了善意隐瞒，致使其投保时未如实告