昏迷诊治对策针对广泛意义的意识障碍.ppt

1、2020/9/6,1,1,昏迷诊治对策,针对广泛意义的意识障碍 陈才敬,2020/9/6,1,2,一、定义：,人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动(意识、感觉和运动)受损所引起，严重者昏迷。 二、重点：意识障碍不同程度的表现：嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷(轻、中、重度)、 三、发生机制 脑缺血、脑缺氧、GS供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，产生意识障碍.,2020/9/6,1,3,基层常遇情况,发病突然,此前无任何诊治记录 无发病目击者 家属因各方面限制无法提供详尽病史 时间紧迫,2020/9/6

2、,1,4,急诊工作重心,先救命 再辩病,2020/9/6,1,5,昏迷急诊的诊治思路,摸瓜寻藤-反向推理 “瓜”： 1，昏迷前症状，病程长短，近期生活 事件 2，既往病史 3，目前体征：脑干反射、脑膜刺激征、基本生命体征、 4，可能快速完成的检查：血尿常规、肝肾 功能、电解质、血糖、 酮体、血气分析、CT、B超,2020/9/6,1,6,昏迷急诊的诊治思路,“藤”： 1、定脏器/系统、定性质、定程度 2、对症处理后再次评估，进一步排除其 他显示情况，无效时尽可能寻找“盲点”，区分原发病还是并发症 3、评估预后,2020/9/6,1,7,急诊工作重点,生命支持 改善微循环，稳定内环境，保护脏器功

3、能 终止创伤的继续损害， 重视营养支持 院内感染的防治 呼吸机操作科学化，气道管理规范化 医疗诊治的整体观念,2020/9/6,1,8,快速反应要素,望,问,查,处 望问结合,查处交错,同时有序,果断有效, 目标：发现证据，快速判断，有效 处置,2020/9/6,1,9,主要诊疗内容,2020/9/6,1,10,诊断依据（1）,正 确 诊 断,辅助检查,体格检查,一般检查,2020/9/6,1,11,诊断依据（2）,皮肤黏膜 观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等,一般检查,全身检查 有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏等,2020/9/6,1,12,线索一,神经科定位体征 有神经系统疾患 否系

4、统性疾病、中毒、精神性疾病、传 染性疾病,2020/9/6,1,13,望,体位,自主呼吸, 随意/不随意动作, 服装, 大/小便失禁, 呕吐, 抽搐,震颤 自发语言,2020/9/6,1,14,问,发现/发病的地点 -室外(草地,森林,水边,农田,工地,公路;其他公共场所) -室内(厨房,卧室,卫生间,办公室,楼梯,过道，库房) 环境-有无可导致外伤物,特殊液体,导体,动物,昆虫,呕吐物,化学品包装物; 状态平卧/侧卧/俯卧,屈曲, 运送方式,变化,2020/9/6,1,15,问2,1、起病时间，发病前后情况，诱因、病程、程度； 2、有无上述伴随症状； 3、既往病史； 4、有无服毒或毒物接触史

5、 5，最近情绪状况，重大生活事件发 生。,2020/9/6,1,16,查1,R-次数,节律,梗阻感,罗音,排除气道/换气/中枢问题 P,BP,末梢循环-判断循环状况,初步排除血流/动力问题 PP-等大.等圆,对光反射-导眠能,阿米替林,抗帕金森药导致迟钝;(压眶反射,角膜反射, 眼球位置,浮动性,角膜水肿,结膜充血)区分全身疾病/脑部病: 1,缩小/针尖样-有机磷中毒,高颅压脑疝前,桥脑病变，低温,严重巴比妥中毒 2,扩大-CO中毒,酒精中毒,颈内动脉瘤破裂,2020/9/6,1,17,查2,皮肤黏膜及体温-苍白,樱桃红,紫绀,黄疸出血,淤斑,色素沉着,创伤,冻伤,灼伤,皮疹,疱疹,水肿,脱水

6、,塌陷其中体温高-感染,中暑,酒精中毒,脱水;体温低-甲减,低血糖,脓毒血症;毛发稀疏;唇咬伤 闻口腔,头发,衣物异味(酒精,酮,氨,农药,硫酸);排除代谢性疾病,中毒 鼻腔,口腔-血块,异物(外伤,溺水),2020/9/6,1,18,查3,脑膜刺激征, 心脏-杂音，搏动强度，频率 血管杂音 肺部罗音,异常呼吸音 腹水,肝脾肿大 肢体肌力，肌张力，腱反射，病理反射，痛觉反应 关节红钟,畸形, 指/趾尖;足底(电击伤,感染，营养不良),2020/9/6,1,19,意识障碍程度判断一、,1、嗜睡：最轻，病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当剌激去 除后又很快

7、入睡。 2、意识模糊：较嗜睡为深。意识水平轻度下降。能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍。 3、 谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、错觉)、躁动不安、言语杂乱，但不丰富，有一定的自知力。,2020/9/6,1,20,二,4、昏睡：接近于人事不省。熟睡状态，不易唤醒。强剌激(压眶、摇曳)可唤 醒，但很快又入睡。醒时答话含糊。 5、昏迷：严重意识障碍。表现为意识持 续的中断或完全丧失。 (1)轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主 运动，对声、光剌激无反应，对疼痛 剌激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩 等防御反应。角膜反射

8、、瞳孔对光反 射、眼球运动、吞咽反射可存在。,2020/9/6,1,21,三,(2)中度昏迷：对周围事物及各种剌激均 无反应，对于剧烈剌激或可出现防御 反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射 迟钝，眼球无运动。 (3)深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种剌 激全无反应，深、浅反射均消失。,2020/9/6,1,22,四Glasgow Coma Scale,2020/9/6,1,23,临床表现,嗜 睡,昏 睡,浅昏迷,深昏迷,意识障碍,2020/9/6,1,24,昏迷原因,脑功能失调,2020/9/6,1,25,脑功能失调(1),2020/9/6,1,26,脑功能失调(2),2020/9/6,1,27,脑功

9、能失调(3),2020/9/6,1,28,脑局灶病变,2020/9/6,1,29,四、诊断依据（1）,正 确 诊 断,辅助检查,体格检查,一般检查,2020/9/6,1,30,诊断依据,皮肤黏膜 观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等,一般检查,全身检查 有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏等,2020/9/6,1,31,部分伴随症状意义判断1,1、伴发热：先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒。 2、伴呼吸减慢：吗啡、巴比妥类、有机 磷等中毒，银环蛇咬伤。,2020/9/6,1,32,2,3、伴瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物

10、等中毒，癫痫、低血糖状态。 4、伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥 类、有机磷杀虫药中毒等。 5、伴心动过缓：可见于颅内高压症、房 室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。,2020/9/6,1,33,3,6、伴高血压：高血压脑病、脑血管意外、 肾炎，肾衰等。 7、伴低血压：各种原因的休克。 8、伴皮肤粘膜改变：出血点、淤斑、紫 癜见于严重感染和出血性疾病。 9、伴脑膜剌激征：脑膜炎、蛛网膜下腔 出血 10、伴偏瘫：脑出血、脑梗死、颅内占位性病变。,2020/9/6,1,34,呼吸异常与神经障碍水平判断,1,过度换气后无呼吸两侧大脑半球 2,潮式呼吸-两侧大脑半球脑干上部 3,中枢性过度换气中脑被盖上

11、部 4,机械样有规律的呼吸中脑 5,丛集性呼吸桥脑下部,延髓上部 6,不规则呼吸下部延髓 7,抽泣样呼吸延髓呼吸中枢,濒死,2020/9/6,1,35,脑膜刺激征与脑局灶体征的判断,2020/9/6,1,36,不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响,2020/9/6,1,37,格拉斯哥昏迷量表,2020/9/6,1,38,线索二,检查结果异常 CT/B超：定位、定脏器 检验：提示系统功能状态，病因、病情、 并发症情况,2020/9/6,1,39,辅助检查的盲点,生化：脏器功能代偿期可能正常/接近正常；部分气体中毒 血常规：不能提供动态变化过程，对感染性休克、病毒、寄生虫无特异性 B超：

12、对集气过多的脏器组织反应效果不佳，少量渗出不易发现 CT:颅内感染、静脉窦血栓、脱髓鞘病变、颅底、脑干及小脑病变伪影 MRI：骨性结构，代谢紊乱，供血不足,2020/9/6,1,40,辅助检查的盲点,心电图：心肌炎、瓣膜病 肌电图：急性期神经水肿、脱髓鞘 脑电图：间歇性癫痫、代谢性昏迷、中毒（中枢性抑制药物）昏迷 X线：软组织损伤、血管、神经病变,2020/9/6,1,41,昏迷的诊断流程,2020/9/6,1,42,2020/9/6,1,43,2020/9/6,1,44,2020/9/6,1,45,鉴别诊断,木僵：身体蜡样屈曲，伴有自主神经功能紊乱，（流涎、尿潴留、低体温）精神抑制状态：有强

13、烈精神刺激诱因，突然起病、呼吸急促/屏气、眼球检查不合作, 闭锁综合症：只有眼睑活动级眼球的上下活动 帕金森病开关现象：流涎、肢体僵硬或震颤，,2020/9/6,1,46,“不明原因”昏迷,1，生命体征稳定、初步询问及查体未发现阳性体征 多见于1,癫痫,蛛血,颈髓损伤,脑出血 2,代谢有关酮症酸中毒,高 渗性昏迷,肝昏迷,尿毒症,高血压脑病, 缺氧或氧代谢障碍 3，精神/镇静类药物中毒,2020/9/6,1,47,急诊处理,其他治疗,并发症 治疗,急救 处理,昏迷的诊断 治疗流程图,2020/9/6,1,48,急诊工作重点,生命支持 改善微循环，稳定内环境，保护脏器功能 终止创伤的继续损害，

14、重视营养支持 院内感染的防治 呼吸机操作科学化，气道管理规范化 医疗诊治的整体观念,2020/9/6,1,49,急诊处理,持续开放气道、静脉通道、导尿 吸氧、辅助呼吸、纠酸 改善循环、扩容、利尿 抗癫痫、抗感染、 降颅压、降血压、降体温、降血糖 补充电解质、营养 改善意识 告病危、转运风险、汇报上级医师,2020/9/6,1,50,一、现场处置原则,即时呼吸帮助，通畅气道 采取标准体位去枕平卧，头略后仰侧转 呼吸心搏消失立即行CPR 不能轻易搬动病人，避免扭转、牵拉、错位 松解衣物（女性包括内衣）避免暴露过多，（保温、隐私） 保留清除物,2020/9/6,1,51,诊室处置原则（对症）,1、吸

15、氧，保持呼吸道通畅，牙垫，气管插管，呼吸心搏消失立即行CPR 高压氧 2、纳络酮2/4mg+0.9%NS250ml,ivgtt 3、胞二磷胆0.5+0.9%NS250ml,ivgtt 4、补液中检测BP，P，PP，R，尿量变 化（导尿），末梢循环，血糖 5、洗胃 6、处治外伤 7、抗感染,2020/9/6,1,52,阳性症状体征慎用情况,甘露醇-脱水，肾功能不全，血容量不足 激素-癫痫持续，消化性溃疡，酮症酸中毒，高渗性昏迷 止血-血管栓塞性疾病，DIC 溶栓-房颤，夹层动脉瘤，心肺复苏后 补钾-肾功能不全，酸中毒，心衰阳性症状、体征，电击伤,2020/9/6,1,53,三、病因1,1、重症急

16、性感染：败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅脑感染(脑炎、脑膜脑炎)等。,2020/9/6,1,54,2,2 、颅脑非感染性疾病 (1)脑血管疾病：脑缺血、脑出血、 蛛网膜下腔出血、脑血栓形成等。 (2)脑占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿。 (3)颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、 外伤性颅内血肿、颅骨骨折。 (4)癫痫,2020/9/6,1,55,3,3、内分泌与代谢障碍：尿毒症、肝性脑 病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷等。 4、心血管疾病：重度休克、心律失常引 起Adams-Stokes综合症等。 5、水、电解质平衡紊乱：碱中毒、酸中 毒、低钠血症等。,2020/9/6,1,56,4,6、

17、外源性中毒：安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡中毒，挥发性化学物。 7、物理性及缺氧性损害：如高温中署、日射病、高山病、触电、淹溺等。,2020/9/6,1,57,？,病危？ 还需要了解？ 还能做什么？ 可能的诊断？ 还有那些症状体征要补充/鉴别？,2020/9/6,1,58,常见假性昏迷鉴别,多有家属陪,送,护理 有明确情绪刺激经历,发病诱因 多数无长期精神类用药史 生命体征平稳,无大小便失禁, 可发现细小自主动作(眨眼,咀嚼,闭眼,明确定位的痛觉回避眼球运动多) 瞳孔正常,对光反射回避 有类似情况发作,有性格特征(过分征服型,过分软弱型),2020/9/6,1,59,对策,

18、回避刺激源 安慰性语言及安慰性治疗 延长观察时间,多数在翻身,小便时自行“苏醒” 必要时暗示性语言为诊断需要反复向家属商讨洗胃,插管的必要及风险等,留给家属考虑时间.,2020/9/6,1,60,昏迷病情告知注意事项,有直系亲属陪护-按法律规定财产/监护权顺序有选择告知，其他亲属知情权由直系亲属决定； 无直系亲属的要明确目前陪护人是否愿意/有能力承担监护责任并保证患者隐私权， 无监护人患者紧急情况下急诊医师要直接向上级医师及医疗主管部门通报病情，获得认可；包括可能涉及刑事案件的报警。,2020/9/6,1,61,昏迷病情告知注意事项2,随便告知不确认对方身份及权利 随时告知内容零散，中心不明确 甚至前后矛盾 扩大告知侵犯隐私权 无记录告知口说无凭、事后无法举证 无告知可能陷于侵犯其他民事权利等诉 讼中,2020/9/6,1,62,病例,周某，男性，36岁，因家属发现神志不清、烦躁多动4小时送来急诊， 既往有长期饮酒史15年，平均白酒1斤/天，外院诊断肝硬化失代偿4年， 连续治疗2年6个月，肝酶明显好转，10天前复查肝功能接近正常出院，但病人自觉乏力，近几日气