新型抗凝药物使用中的常见问题.ppt

1、新型口服药应用的常见问题及应对策略,2020/9/11,12大问题,1、 为何及如何测量NOACs的抗凝作用？ 2、与哪些药物相互作用？ 3、 如何进行药物转换？ 4、如何处理剂量错服？ 5、合并CKD怎么办？ 6、如何处理出血并发症？,7、择期手术或消融如何处理？ 8、急诊介入手术如何处理？ 9、AF合并CAD如何处理？ 10、用NOAC时行电复律如何处理？ 11、AF合并卒中如何处理？ 12、AF合并恶性肿瘤如何处理？,2020/9/11,NOAC的吸收与代谢,2020/9/11,NOAC的吸收与代谢,1、 为何及如何测量NOACs的抗凝作用？,Europace (2013) 15, 62

2、5651,服药后至少24小时以上采血才能准确评估患者真实凝血功能,NOACs的达峰时间很短，解释凝血指标时必须要了解取血与服药的间隔时间； 最强抗凝效果在峰值，峰值在服药后3小时左右，6小时后的结果可能会有很大差别； 服药后至少24小时以上采血才能准确评估患者真实凝血功能； 根据不同肾功能对药物半衰期的影响进行判断,2020/9/11,常规与特殊抗凝血指标的变化及应用,2、哪些药物相互作用？,Europace (2013) 15, 625651,禁用：3种NOAC均不得与酮康唑类抗真菌药合用。 达比加群和阿派沙班不得与利福平，卡马西平， 苯妥英钠，苯巴比妥合用 达比加群不得与决奈达隆合用 利伐

3、沙班不得与HIV蛋白酶抑制剂合用,减量：如达比加群与维拉帕米,2020/9/11,3、 如何进行药物转换？,药物相互转换要在保持抗凝作用的同时最大限度减少出血的风险,注射用 抗凝药物,NOACs,阿司匹林或氯吡格雷,NOACs,Europace (2013) 15, 625651,如何从传统抗凝药物转换为NOACs,NOACs,注射用 抗凝药物,NOACs,NOACs,Europace (2013) 15, 625651,如何从NOACs转换为传统抗凝药物或其他NOACs,3、如何进行药物转换？,4、如何处理剂量错误？,剂量错误在日常实践中很常见，一旦出现剂量错误应按照如下建议处理,*具体措施

4、详见后续内容,Europace (2013) 15, 625651,5、合并CKD怎么办？,CKD是房颤患者血栓栓塞和出血事件的独立危险因素,低剂量利伐沙班证明在CKD期(CrCl30ml/min)使用有效,不推荐NOACs用于透析患者,Europace (2013) 15, 625651,橙色：必须减少剂量 黄色：考虑减少剂量,Europace (2013) 15, 625651,合并CKD：NOACs的推荐剂量,AF合并CKD患者使用NOACs需考虑多重因素,评估CKD患者卒中和出血风险,至少一年监测一次肾功能,几个月内肾功能恶化，应该考虑以下的监测方案： -期CKD (CrCl60ml/

5、min)：1年 期CKD (30ml/minCrCl60ml/min)：6个月 期CKD (CrCl30ml/min)：3个月,考虑NOACs对肾功能的影响，仔细权衡风险和效益,NOACs 是AF合并轻、中度CKD患者的合理选择,NOACs不适用于透析治疗的AF患者,Europace (2013) 15, 625651,合并CKD：多重考虑,使用NOACs时出血处理,延迟或停止一次剂量 考虑合并用药的影响,支持措施： 机械按压 手术止血 补液 输血 新鲜冰冻血浆 血小板替代 对于达比加群 利尿 考虑血液透析,以下措施作为参考： PCC：25 U/kg aPCC：50IE/kg；最大剂量200

6、IE/kg/天 rFVIIa：90 mg/kg,Europace (2013) 15, 625651,6、如何处理出血并发症？,NOACs的短半衰期使得停药时间成为最重要的“拮抗剂”,维生素k和新鲜血浆一般无用，除非有其他指征,2020/9/11,7、择期手术或消融如何处理？,Europace (2013) 15, 625651,2020/9/11,8、急诊介入手术如何处理？,注意事项,如需急诊手术应停用NOACs,如果手术不能推迟，术前需要评估出血风险,Europace (2013) 15, 625651,如果手术可以推迟，至少在末次给药12h(最好为24h)后进行手术,9、AF合并CAD如

7、何处理？,AF合并冠心病与死亡率增加显著相关，该指南对以下三种常见临床情况进行指导说明,服用NOACs的 AF患者并发ACS,01,近期(1年)ACS 并发AF,02,稳定型CAD(ACS病程1年，择期裸金属支架1个月，药物洗脱支架6个月) 并发AF,03,Europace (2013) 15, 625651,介绍了有关房颤抗凝与冠心病的研究结果,OAC+氯吡格雷疗效和安全性等于或优于三联抗栓治疗,丹麦注册研究自2001年至2009年共纳入12165例房颤患者住院期间并发心肌梗死和/或PCI的患者，其中阿司匹林单药治疗者3277例，氯吡格雷单药689例，OAC单药711例，阿司匹林+氯吡格雷3

8、590例，OAC+阿司匹林1504例，OAC+氯吡格雷548例，OAC+阿司匹林+氯吡格雷1896例，评估不同抗栓治疗策略的心梗/冠脉死亡、缺血性卒中和出血风险,Morten Lamberts, et al. J Am Coll Cardiol 2013;62:9819,三联抗栓治疗 vs. 双联抗栓治疗的获益和安全性结果,心梗/冠脉死亡,缺血性卒中,风险比,出血,全因死亡,三联抗栓治疗作为对照,OAC+氯吡格雷 OAC+阿司匹林 阿司匹林+氯吡格雷,2014 EHRA AF合并ACS/PCI抗栓治疗管理指南推荐房颤合并冠心病抗栓治疗“4步走”,Gregory Y.H. Lip. et al.

9、 EurHeartJ.2014 Aug 25. pii: ehu298.,第一步：评估卒中风险,第二步：评估出血风险,第二步：评估临床情况,4周,6个月,12个月,第二步：抗栓治疗,终生,PCI/ACS后时间,非瓣膜性房颤,CHA2DS2-VASc=1,CHA2DS2-VASc2,低中危(HAS-BLED0-2),低中危(HAS-BLED0-2),高危(HAS-BLED3),高危(HAS-BLED3),口服抗凝药物,阿司匹林75-100mg/t天,氯吡格雷75mg/t天,01：服用NOACs的AF患者并发ACS如何处理：急性期,立即起始DAPT (除高出血风险患者),STEMI患者：强烈建议P

10、CI NSTEMI患者：延迟冠状动脉造影术至NOACs药效消退,避免NOACs与新型抗血小板药物(普拉格雷和替卡格雷)联用(CYP2C19和CYP3A4),重启NOACs需考虑出血和血栓风险从而调整剂量,暂停药物,NOACs抗凝作用逐渐减弱时，起始注射用抗凝药物,Europace (2013) 15, 625651,PCI：挠动脉路径，单纯扩张，金属裸支架，非肠道抗凝治疗，比伐卢定，避免GIIb/IIIa受体拮抗剂,正在服用NOACs的AF患者并发ACS时，应按如下建议处理,01,24,01：服用NOACs的AF患者并发ACS如何处理：稳定期,抗血小板联合抗凝治疗(NOACs以及VKAs)显著

11、增加出血风险；需评估动脉血栓、卒中和出血风险,氯比格雷加VKA，时间根据情况尽量短 此后若动脉硬化危险低，可用VKA/NOAC单药治疗 确实需要抗血小板治疗，NOAC要用小剂量，特别是出血风险高者 最好还是使用VKA，INR2-2.5 合用替格瑞洛或普拉格雷者要十分小心，最好不用NOAC,Europace (2013) 15, 625651,对于出院后至ACS发病一年内的AF 患者，应按如下建议处理,01,02：近期(1年)ACS并发AF如何处理,低或中危动脉粥样硬化风险患者，ACS后1-3月后VKAs单药治疗，特别是出血风险升高时(HAS-BLED3),在高风险的动脉粥样硬化患者中，联合抗血

12、小板药物（如氯比格雷），尤其是在出血风险可以接受时(HAS-BLED3),低卒中风险但高动脉粥样硬化风险（GRACE118）的患者推荐双联抗血小板治疗,如需起始NOACs，FXa抑制剂可作为首选，使用达比加群时心肌梗死风险有增加趋势,如需起始达比加群，低剂量(110mg Bid)与低剂量的阿司匹林或氯吡格雷联合可作为首选,无法评估超低剂量利伐沙班(2.5mg或5mg)联合DAPT用于房颤患者的疗效，故目前无法做出推荐,Europace (2013) 15, 625651,02,ACS患者新发房颤风险 为2.3%-37%,03：稳定型CAD并发AF如何处理,单纯抗凝治疗适用于多数AF合并稳定型C

13、AD患者,AF合并稳定型CAD患者，NOACs可作为VKAs的替代药物，安全有效,选择NOACs时无特殊推荐，但达比加群增加MI风险（不影响整体临床效益）,如需起始达比加群治疗，低剂量(110mg bid)达比加群联合低剂量的阿司匹林是合理的选择,Europace (2013) 15, 625651,03,NOAC在ACS二级预防的探索历程,获益和风险同样明显，但使用太不方便,只能短期降低死亡及心梗风险，长期随访获益不显著,显著降低缺血风险，但因肝脏毒性退市,II期试验未能筛选出合适的剂量用于III期研究,因出血风险大于获益而提前终止,显著降低缺血事件，不增加致命性出血风险,1996 FRIS

14、C研究,2003 ESTEEM研究,2011.5 RE-DEEM研究,2011.8 APPRAISE 2研究,2011.11 ATLAS ACS 2-TIMI 51,Lancet 1996;347:561-8.Lancet 2003;362:789-97.N Engl J Med 2011;365:699-708.Eur Heart J 2011 May 7 N Engl J Med 2011;365:699-708.NEJM.org. November 13, 2011,20年来，ACS二级预防抗栓治疗：利伐沙班是唯一降低急性冠状动脉 疾病死亡率的NOAC程,未来，正在进行的房颤患者PCI后

15、抗栓治疗研究结果将为我们进一步揭示答案,现较少有证据指导房颤和冠心病患者进行抗栓联合治疗 正在进行的研究对于这类患者将会提供优化治疗指导方案,Lancet. 2015 Mar 11. pii_ S0140-6736(15)60245-8,10、用NOAC时行电复律如何处理？,根据ESC指南，房颤患者复律前至少进行3周口服抗凝治疗 NOACs的事后分析显示疗效与以往抗凝观察相似 如果患者服用NOACs依从性好，复律是安全可靠的。若有疑问，术前需行TEE,Europace (2013) 15, 625651,11、AF合并卒中如何处理？：急性期,急性出血性卒中患者,急性缺血性卒中患者,立即停药 V

16、KAs治疗的患者中，维生素K本身是一种拮抗剂，但起效慢，导致脑出血面积扩大；因此，建议PCC或新鲜冷冻血浆替代VK 无明显持续出血指征时，按大出血评价和处理,rtPA溶栓治疗不推荐用于接受抗凝治疗的患者 若无法估计前次服药时间，aPTT或PT延长提示不应溶栓 若缺血性卒中急性发作于新型口服抗凝药(NOAC)末次给药48h内，且无法评估抗凝效果时，可对闭塞血管进行机械再通治疗,Europace (2013) 15, 625651,rtPA：重组组织型纤溶酶原激活剂,11 AF合并卒中如何处理？：恢复期,出血性卒中,心源性短暂性脑缺血发作,心源性缺血性脑卒中,AF合并颈动脉狭窄,如果心脏血栓风险增高且颅内出血在发风险降低时，可在颅内出血10-14天后重新起始NOACs，但应注意颅内出血本身是抗凝的禁忌证,尽快