循环系统疾病-冠心病.ppt

1、循环系统疾病冠心病,佳木斯大学第一附属医院循环科 王立波,循环系统疾病冠心病,循环系统疾病冠心病,动脉粥样硬化 各种动脉硬化的共同特点： 动脉发生了非炎症性、退行性和增生性的病变，导致管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。 动脉粥样硬化的特点： 在上述病变过程中，受累动脉的病变从内膜开始，先后有多种病变合并存在，包括局部有脂质和复合糖类积聚、出血和血栓形成、纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退变和钙化。,循环系统疾病冠心病,循环系统疾病冠心病,动脉粥样硬化危险因素（易患因素） 一、高血压：高3-4倍，收缩压和舒张压都密切相关。 二、高血脂：总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白或极低密度脂蛋白增

2、高。 三、高血糖：高2倍。 四、年龄：40岁以上中、老年人多见。 五、性别：男女比例2：1。 六、吸烟：高2-6倍。 七、超体重： 八、西方式饮食，体力劳动少，遗传等。,循环系统疾病冠心病,动脉粥样硬化分期 一、无症状期或称隐匿期：有证据无症状。 二、缺血期：血管狭窄导致器官缺血而出现症状。 三、坏死期：血管内血栓或血管闭塞而产生器官组织坏死的症状。 四、纤维化期：长期缺血，器官组织纤维化萎缩而引起症状。 动脉粥样硬化分类 主动脉及其分支、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肠系膜动脉和四肢动脉。,循环系统疾病冠心病,循环系统疾病冠心病,冠状动脉粥样硬化性心脏病 指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌

3、缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。 冠心病临床分型 一、无症状型（隐匿型） 多以心电图为证据；病理学上改变。 二、心绞痛型 为一过性心肌供血不足，病理学上无变化或有纤维化改变。,循环系统疾病冠心病,三、心肌梗死型 冠状动脉急性闭塞致急性缺血坏死。 四、缺血性心肌病型 长期缺血心肌纤维化致心衰心律失常。 五、猝死型 多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常。原发性心骤停。 心绞痛 冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧引起的临床综合征。,循环系统疾病冠心病,循环系统疾病冠心病,特点： 为阵发性的

4、前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，待续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。 发病机制 一、冠状动脉循环特点： 1、心肌氧耗取决于心肌张力、收缩力和心率，不断活动状态的心肌摄取（消耗）血液中氧含量大（65-75%）。 2、血流量调节依靠血管的舒缩，活动及缺氧时血管扩张，血流量可增加到安,循环系统疾病冠心病,静时的6-7倍及4-5倍。 二、冠状动脉粥样化时血循环特点： 动脉狭窄或部分分支闭塞，其扩张性减弱，血流量减少，且对心肌的供血量相对比较固定。 三、促进冠状动脉供血与心肌需氧矛盾激化因素： 1、心肌张力增加如劳累、激动、左心衰心肌收缩力增加和

5、心率增快。 2、冠状动脉痉挛如吸烟及神经体液调节障碍。 3、突然发生循环血流量减少如休克，极,循环系统疾病冠心病,极度心动过速。 4、严重贫血。 四、产生疼痛的因素： 1、心肌缺血代谢产物如酸类或肽类刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经1-5胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感。这种痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区域，即胸骨后等处。 2、在缺血区内富有神经供应的冠状血管的异常牵拉或收缩，可以直接产生疼痛冲动。,循环系统疾病冠心病,临床表现 一、症状 发作性胸痛，特点为 （一）部位：胸骨体上段或中段之后可波及心前区，手掌大小，界限不很清楚。常放射至左肩、左壁内

6、侧、颈、咽下颌。 （二）性质：压迫、发闷或紧缩性。钝 （三）诱因：劳动、情绪激动、饱食、寒冷等当时。 （四）持续时间：逐步加重，在停止原诱因或舌下含服硝酸甘油后3-5分钟内缓解。 二、体征：率快、血压升、焦虑等。,循环系统疾病冠心病,循环系统疾病冠心病,实验室和其他检查 一、心脏X线检查 心影大、肺淤血等。 二、心电图检查 （一）静息时心电图：可正常或异常。 （二）心绞痛发作时心电图： 绝大多数可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。 （三）心电图负荷试验： 增加心脏负担以激发心肌缺血。 （四）心电图连续监测：24小时心电。 三、放射性核素 心肌及心腔显示影。 四、冠状动脉造影 主要指征为： 1

7、、对内科治疗中心绞痛仍较重者，明确,循环系统疾病冠心病,循环系统疾病冠心病,循环系统疾病冠心病,循环系统疾病冠心病,循环系统疾病冠心病,1、心绞痛较重者，明确动脉病变情况以考虑介入治疗或旁路移植手术。 2、胸痛似心绞痛而不能确诊者。 五、其他检查 超声、冠状动脉内超声、血管镜等。 诊断和鉴别诊断 典型者依靠发作特点可确诊；不典型者要依靠观察硝酸甘油疗效和发作时心电图及其他检查。 一、心绞痛的分型诊断 （一）劳累性心绞痛 特点： 是疼痛由体力劳累、情绪激动或其他足,循环系统疾病冠心病,以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。 1、稳定型心绞痛：发作的性质在1-3个月内无改

8、变。 2、初发型心绞痛：初次发作劳累性心绞痛时间未到期1个月。 3、恶化型心绞痛：原为稳定型，在3个月内疼痛的频率、程度、时限、诱因经常变动，进行性恶化。 （二）自发性心绞痛 特点： 疼痛发生与体力或脑力活动引起心肌需氧量增加无明显关系，与冠状动脉血流贮备量减少有关。疼痛程度较重，,循环系统疾病冠心病,时限较长，不易为含用硝酸甘油所缓解。 1、卧位型心绞痛：休息或熟睡时发生。 2、变异型心绞痛：发作时ST抬高。 3、急性冠状动脉功能不全（中间综合征） 历时较长30分到1小时或以上，无心梗客观证据。 4、梗死后心绞痛：急性心梗发生后1个月内又出现的心绞痛。 （三）混合性心绞痛 两者特点兼有。不稳

9、定性心绞痛：稳定型劳累性心和心肌梗死之间的中间状态。 二、心绞痛的鉴别诊断,循环系统疾病冠心病,与可引起胸骨后、心前区，前胸等处阵发性疼痛的一些疾病相鉴别。 治疗 治疗原则：改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。 一、发作时的治疗 （一）休息 （二）药物治疗：硝酸酯制剂，除扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠状循环的血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量,循环系统疾病冠心病,和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。 1、硝酸甘油：舌下含化，1-2分起作用。 2、硝酸异山梨酯（消心痛）：舌下含化2-5分钟起见效。

10、 3、亚硝酸异戊酯：鼻部吸入，10-15秒内开始，数分钟即消失。已少用。 二、缓解期的治疗 避免已知的诱因；禁烟酒；减轻负担。 （一）硝酸酯制剂：口服 （二）B受体阻滞剂： 阻断拟交感胺类对心率和心肌收缩力受体的刺激作用，,循环系统疾病冠心病,减慢心率、降低血，减低心肌收缩力和氧耗量，从而缓解心绞痛的发作。还减低运动时血流动力的反应，使在同一运动量水平上心肌氧耗量减少；使不缺血的心肌区小动脉缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环流入缺血区。美托洛尔等。 （三）钙通道阻滞剂： 抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的利用。因而抑制心肌收缩，减少心肌耗氧；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血；扩张周围血管，降低动脉,循环系统疾病冠心病,压，减轻心脏负荷；还