小儿麻醉期间的呼吸道管理.ppt

1、小儿麻醉期间的呼吸道管理,刘康,背景,小儿麻醉的风险相对成人而言更大，绝大多数麻醉医生又缺乏小儿麻醉的专门培训，累计从事小儿麻醉的例数不多，经验不足。在我国较多的基层医院，小儿麻醉几乎完全依赖于氯胺酮，无论手术的种类和时间长短，氯胺酮从头管到尾。氯胺酮之所以受到如此青睐是由于它在剂量和给药速度使用恰当时，基本可保留自主呼吸。这在一定程度上反应出麻醉医生对小儿呼吸管理缺乏信心。殊不知这种缺乏呼吸道保护和有效呼吸支持的麻醉方法最危险。一旦呼吸道合并症发生，再处理就十分被动,背景,据统计，小儿麻醉相关性心跳骤停中占第一位的原因是由于通气问题导致缺氧所致，并且因此而造成的麻醉死亡超过成人。因此，掌握小

2、儿麻醉期间的呼吸道管理是安全实施小儿麻醉的基本条件,内容,麻醉前病情评估决定麻醉期间的呼吸道管理方式 麻醉诱导与维持期间的呼吸道管理 麻醉后恢复期的呼吸道问题,病情评估,在大多数情况下，我们是根据外科手术的部位与范围而确定麻醉方式。但为了充分保证麻醉安全，在小儿麻醉中我们更加强调根据呼吸管理的方式而确定麻醉方式。麻醉前病情评估的目的是为了确认呼吸道管理的危险因素和危险程度，根据情况选择合理的麻醉方式,病情评估,患儿是否有呼吸道的解剖畸形 常见的呼吸道畸形有：唇裂、腭裂、巨舌（常见于唐氏综合征）、喉裂、喉蹼、喉软骨软化病、下颌发育不良等,病情评估,患儿平时的呼吸状况和目前的呼吸状况，是否存在或者

3、有潜在的呼吸道梗阻问题 一些小儿可能没有呼吸道先天畸形，但有扁桃体肿大、喉乳头状瘤、气管异物、颈部包块或者前纵隔包块等合并症。对于已有通气功能障碍者或者有潜在通气障碍的患者，切忌轻易中止自主呼吸，可试探性使用小剂量镇静药物。梗阻严重者，小剂量的镇静药物也可能造成呼吸道的完全性梗阻,病情评估,患儿是否为返流误吸高危人群 小儿消化道的很多疾病都造成消化道梗阻如小儿先天性食道闭锁，小儿幽门梗阻，食道裂孔疝，小儿隔疝，十二指肠闭锁，小儿先天性无肛等,病情评估,患儿近期有无“上感”及症状体征 小儿上呼吸道感染为小儿常见疾病，其发病期间，呼吸道由于炎症反应激惹，围手术期憋气、氧饱和度降低、喉痉挛、支气管痉

4、挛等呼吸道合并症的发生率明显增加。一般认为，小儿单纯上呼吸道感染2-4周之内，呼吸道的应激性均较高。对于小儿择期手术是否需要推迟到2-4周以后应考虑患儿“上感”的严重程度和“上感”发生的频繁程度以及外科病情。如果上感累及支气管且分泌物较多（咳嗽且痰多）或者小儿体温在38以上最好推后手术。对经常感冒的小儿，只能避开其发烧和肺炎时期而选择相对安全的时机实施手术,病情评估,患儿有无“上感”以外的呼吸道伴随疾病和疾病史 术前小儿呼吸道疾病除上感外，以哮喘和肺炎较常见。肺炎和哮喘有急性发作者一般不实施择期手术。但值得注意的是，小婴儿由于正常情况下肺部检查时哭闹等，有时容易忽略肺部的阳性体征。有时因为急症

5、手术等原因不能推迟手术。如果不得不麻醉其处理原则同合并“上感”的患儿。由于“气管插管”可能诱发支气管痉挛，应有充分准备,病情评估,小儿全身状况和对缺氧的耐受 有些患儿由于外科性疾病拖延时间较长或者其原因造成身体衰竭，或存在慢性贫血影响组织氧供，呼吸道管理宜选择气管插管,病情评估,患儿有无既往麻醉手术史，围术期有无呼吸道合并症发生 若为胸科手术还要考虑是否需要肺隔离 肺隔离的绝对和相对指征同成人，年龄太小的孩子肺隔离较困难。,通过对小儿上述病情的全面评估，麻醉医师才可以决定麻醉方式和呼吸道管理方式：A.局部麻醉（广义）+镇静：广义局部麻醉包括局部浸润麻醉、神经阻滞、骶管阻滞、蛛网膜下腔阻滞、硬膜

6、外麻醉等。B. 全身麻醉+面罩通气C.全身麻醉+喉罩通气D.全身麻醉+气管插管E.局部麻醉+全身麻醉+喉罩通气F.局部麻醉+全身麻醉+气管插管,麻醉诱导与维持期间的呼吸道管理,正确的小儿麻醉诱导方法是诱导期呼吸道管理先决条件。氟烷由于诱发心律失常，目前它已基本被七氟烷所取代,麻醉诱导与维持期间的呼吸道管理,首先进行小儿七氟烷麻醉诱导，之后根据小儿基本麻醉方法决定下一步的处理。 局部麻醉+镇静 全身麻醉+面罩通气 全身麻醉+喉罩通气 全身麻醉+气管插管 局部麻醉+全身麻醉+喉罩通气 局部麻醉+全身麻醉+气管插管,麻醉诱导与维持期间的呼吸道管理,局部麻醉（广义）+镇静 在七氟烷维持下完成神经阻滞、

7、骶管阻滞、蛛网膜下腔阻滞、硬膜外麻醉等操作，然后停止吸入麻醉，静脉给予咪唑安定+芬太尼或者持续泵注丙泊酚维持良好自主呼吸，对呼吸道一般可不做特殊处理。这类患儿术中的呼吸观察尤为重要，最好能持续监测呼吸末CO2水平它不但能及时反映呼吸频率的变化，还能反映气道通畅情况和通气量是否足够，一旦局部麻醉效果欠佳或者出现呼吸道梗阻，应立即置入喉罩或者气管插管,麻醉诱导与维持期间的呼吸道管理,全身麻醉+面罩通气 建立静脉通道后，静脉给予咪唑安定（0.05-0.1mg/kg）+芬太尼(1-1.5g /kg) +氯胺酮(1-1.5mg/kg)，视情况继续面罩吸入七氟烷或者持续泵注丙泊酚停用七氟烷。这类没有呼吸道

8、支持和呼吸控制的麻醉方式目前被视为最不安全的麻醉方法,麻醉诱导与维持期间的呼吸道管理,全身麻醉+喉罩通气 建立静脉通道后，静脉给予3mg/kg丙泊酚即可置入喉罩。喉罩置入后再静脉给予芬太尼或者持续泵注瑞芬太尼。这种麻醉方法一般用于没有误吸危险的短小手术（1小时以内），最好为正常平卧位。,麻醉诱导与维持期间的呼吸道管理,全身麻醉+气管插管 I. 一般诱导方法 II. 保留自主呼吸气管插管 III. 对有潜在通气困难的患儿 IV. 对返流误吸的高危病人,全身麻醉+气管插管,I. 一般诱导方法 对预计无通气困难、无插管困难和误吸高危病人，建立静脉通道后，静脉给予芬太尼2-3g/kg，丙泊酚2-3mg

9、/kg和肌肉松弛剂行气管插管,全身麻醉+气管插管,II. 保留自主呼吸气管插管 适用于术前预计有插管困难而无通气困难的患儿，正常小婴儿尤其是新生儿，保留自主呼吸下插管可避免操作者过分紧张，也可避免因未发现的解剖畸形而导致呼吸失控。保留自主呼吸的方法可以在2-3%七氟烷面罩吸入维持下，给予咪唑安定0.05-0.1mg/kg，1g /kg 左右芬太尼，1-1.5mg/kg丙泊酚，不用任何肌肉松弛剂。七氟烷减弱咽喉反射的效果较好，但若不辅助丙泊酚进行插管操作，则喉痉挛的发生率增加,全身麻醉+气管插管,III. 对有潜在通气困难的患儿 可以吸入低浓度（2%左右）七氟烷观察患儿呼吸道梗阻随麻醉加深的加重

10、程度。如果麻醉加深直到意识消失后均没有呼吸道梗阻出现，可按常规进行诱导。如果在浅麻醉下呼吸道梗阻不明显，深麻醉梗阻严重者，可在浅麻醉下辅助口咽部局部麻醉下完成气管插管。如果浅麻醉下，呼吸道梗阻就很重时，只能局麻下清醒插管。,全身麻醉+气管插管,IV. 对返流误吸的高危病人 可采用浅麻醉，保留自主呼吸，辅助局部麻醉完成气管插管。因为深麻醉会使食道下段括约肌松弛加重返流。同时深麻醉会造成呼吸抑制，不得不面罩加压通气，从而加重腹胀，增加返流危险,麻醉诱导与维持期间的呼吸道管理,局部麻醉+全身麻醉+喉罩通气 适用于小于1小时的短小手术。由于小儿局麻（广义）不仅可以提供较好的术中镇痛，术后镇痛也十分有效

11、。联合全身浅麻醉+喉罩便于呼吸道的管理。手术结束时，患儿清醒也很快,麻醉诱导与维持期间的呼吸道管理,局部麻醉+全身麻醉+气管插管 适用于长于1小时的手术或者短小手术喉罩不适合者。不合作的小儿通常先实施全身麻醉，再进行局麻操作。此种麻醉的优点是：不担心局麻效果问题，呼吸道安全有保证，术后有一定的镇痛作用,麻醉后恢复期的呼吸道问题,气管导管拔出时机的选择问题 气管拔管后呼吸道梗阻 喉痉挛 返流 呼吸抑制,气管导管拔出时机的选择问题,清醒拔管 ：意识完全恢复后再拔管 深麻醉拔管 ：通气量足够，病人意识尚未恢复即拔管 前者可大大减少拔管后的呼吸道梗阻和降低再插管的发生率。后者则可以降低喉痉挛的发生率。

12、切忌将患儿无意识的动作视为清醒；深麻醉拔管时一定要通过呼吸末CO2 监测确认呼吸交换量已足够，患儿对强疼痛刺激有轻微反应,气管拔管后呼吸道梗阻,小儿拨管后呼吸道梗阻十分常见。多数为轻度梗阻，表现为胸骨上凹轻度下陷 处理的方法:先清除口腔分泌物。然后可将呼吸囊充气并维持呼气末压力在5-10cmH2O，这样可以在一定程度上防止上呼吸道软组织塌陷。如果吸气困难较严重，可静脉给予少量丙泊酚（0.5-1mg/kg）。安置口咽通气道的做法只能用于深麻醉的病人或者在给予了丙泊酚之后。否则，可能诱发更加严重的喉痉挛。全侧卧位拔管可在一定程度上减少深麻醉拔管后呼吸道梗阻。并保持侧卧位至到患儿清醒,喉痉挛,喉咽部

13、的刺激使颈部和咽喉部的肌肉强力收缩，从而使声门关闭所致。小儿喉痉挛的临床表现一般与成人不一样，成人可见严重三凹征，小儿尤其是婴儿，表现为没有呼吸动作，而面罩加压给氧胸廓无起伏。 传统的处理方法：立即静脉注射琥珀胆碱，静脉注射丙泊酚一样有效，并且通常不需要再次气管插管,返流,气管拔管后返流并不少见。主要发生在麻醉诱导时，消化道进气过多以及患儿由于消化系统外科疾患术前就有呕吐症状者 处理方法：为了防止气管拔管后返流，我们对于麻醉诱导后腹胀比较明显者，经鼻下一吸痰管轻轻吸出胃中的气体。对返流高危的病儿，最好侧卧拔管，并且等待清醒后再拔管。拔管时，如果返流发生，应立即抬高患儿的肩部，使患儿处于头低位，并立即口腔吸引。怀疑有误吸者，不要面罩通气，立即气管插管并吸引,呼吸抑制,小儿拔管后呼吸抑制可能由于各种各样的原因所致，其中较常见的原因是残留阿片类药物的作用和肌肉松弛剂的残留作用。越是小婴儿，术中使用这两种药物越容易发生。越是短小手术，由于麻醉诱导用药较多，手术结束后这些药物的残余作用也越明显 处理方法：小儿使用肌肉松弛剂后，拔管前使用肌松拮抗剂，一些外科小手术对肌肉松弛几乎没有要求，就不一定要使用肌肉松弛剂。小婴儿使用芬太尼的剂量不要过高，而辅以瑞芬太尼短效阿片类药物，况且，瑞芬太尼使用