高血压急症.ppt

1、,高血压急症,概念,高血压急症是指在短时期内（数小时或数天）血压明显升高（BP180/120mmHg)伴有重要器官组织如心、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。 单纯的血压升高并不构成高血压急症，血压的高低也不代表患者的危重程度。是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累不仅是高血压急症诊断的关键，也直接决定着治疗方案的选择。,高血压急症的病理生理学,高血压急症以动脉血压迅速升高，小动脉痉挛、坏死及继发性组织损伤为主要特点，多发生于高血压控制不良的患者。既往血压正常的患者在特殊情况下，如急性肾小球肾炎、头部损伤、惊厥、烧伤等，血压也可能升高。 发生高血压急症时，人体正常的免疫调节功能出

2、现障碍，全身血管阻力突然升高，导致血压明显上升、血管内皮损伤、小动脉发生纤维蛋白样坏死，继而导致缺血、血小板沉积、血管活性物质释放。这些后果进一步紊乱自身调节能力，使血压继续升高，形成一个恶性循环。,高血压急症的处理策略,.急诊高血压的处理流程 在急诊遇到血压显著升高的患者时，首先要做的不是盲目降压，而是要通过病史采集、体格检查以及必要的实验室检查对患者进行评估，确认是否有急性靶器官损害，损害部位以及损害程度。初步诊断为高血压急症的患者应及时给予有效的治疗，进行紧急降压处理，预防或减轻靶器官的损害。 简单的说，急诊高血压处理的工作流程包括：初步评估、检查和诊断以及紧急处理三步。,.高血压急症的

3、处理原则 急诊处理高血压的关键是查找和祛除诱因，对高血压急症进行仔细评估、分层、连续监测生命体征，根据病人的不同情况，给予个体化治疗，迅速恰当的将病人血压控制在目标范围内，最大程度的防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害。,.危险性评估、制订个体化治疗方案 首先要收集病史，了解高血压的持续时间和严重性、合并症情况以及药物使用情况，需要明确患者是否有心血管、肾脏、神经系统疾病病史，检查是否有靶器官损害的相关征象，进行必要的辅助检查:血电解质、尿常规、ECG、眼底镜等。一旦发现患者有靶器官急性受损的迹象，就应该进行紧急治疗，决不能一味等待检查结果。,.基础综合处理 一般辅助措施：作好病情解释工作，缓

4、和患者情 绪，适当使用镇静剂、止痛药物，肌松剂等对症处理。 院外及现场处理：有抢救技术及能开展静脉给药 时，应先在现场给药，如无条件可给予舌下含服降压药 物。 体位：一般患者抬高床头30-40，伴脑出血者取 左侧卧位，头偏向一侧，以免误吸，伴急性左心衰、肺 水肿患者取半卧位。,治疗：确诊患者应在急诊监护情况下给予处理，以静 脉用药为主，如用药后血压仍高于目标血压，应考虑联合用 药或同时给予口服降压药物，并积极寻找导致高血压急症的 病因，并给予恰当处理。 监测：治疗前、后及降压过程中均需密切观察血压及其 它生命体征变化并准确记录，严密观察靶器官功能状况，定 期采血检测内环境情况，及时调整用药。,

5、2.3血压控制节奏和目标 高血压急症的血压控制并非越快越好，越低越好， 指南建议： 1h内使平均动脉压迅速下降但不超过25。一般掌握在近期 血压升高值的2/3左右，但临床的一些特殊情况，如主动脉夹层 和脑血管病患者等，血压控制另有要求，详见下文。 （2）加用口服降压药，减慢静脉给药的速度，在以后的2- 6h内将血压降至160/100mmHg， 根据患者的具体病情适当调整。 （3）在以后的24-48h逐步将血压降到正常水平，,常见高血压急症的处理,高血压脑病,高血压脑病是高血压病程中由于血压急剧升高引起脑血液循环发生障碍而导致的临床综合征。 特征性表现：剧烈头痛、恶心、呕吐,高血压脑病,病因 ：

6、 原发性高血压 继发性高血压：急、慢性肾炎 ，嗜铬细胞瘤 ，原醛，肾移植术后 诱因 ： 激动情绪、精神紧张、过度劳累、 大量吸烟等 。少数无诱因。,高血压脑病（HE）,临床表现： 一、血压骤升，可达200260/140180mmHg 二、脑病三联征：头痛、抽搐、意识障碍 三、其他表现：视力模糊、偏盲、黑蒙、 产生一过性偏瘫、偏身感觉障碍、失语、阵 发性呼吸困难。,治疗： 1.将血压降到目标范围。 2.减轻脑水肿。 3.保证脑血流灌注。 降压以静脉给药为主，1h内将收缩压降低20 - 25，血压下降幅度不可超过50，舒张压一般不 110mmg。,硝普钠：微量泵起始量20ug/min，逐渐增至20

7、0-300ug/min。但硝普钠可能引起颅内压增高，影响脑血流灌注，产生蓄积中毒。 尼卡地平：微量泵起始量0.5ug/kg/min，也可直接2mg静脉推注，快速控制血压后改为静点。 拉贝洛尔：10-20mg1-2min静推，每15min重复一次或剂量加倍注射，最大剂量300mg，或起始量后2-8mg/min静点。 合并冠心病、心功能不全者可用硝酸甘油，颅内压明显升高应加用甘露醇，利尿剂。 一般禁用单纯受体阻滞剂，可乐定和甲基多巴等。二氮嗪可反射性增加心率，心搏出量和升高血糖，故冠心病、心绞痛、糖尿病患者慎用。,急性脑血管病,急性缺血性脑卒中 急性出血性脑卒中,高血压患者在出现急性脑血管病时脑血

8、流的调节进一 步紊乱，特别是急性缺血性脑卒中的患者，几乎完全依 靠平均动脉压得增高来维持脑组织的血液灌注。因而在 严重高血压合并急性脑血管病的治疗中，应避免血流灌 注不足。 急性脑卒中期间一般不主张对急性脑卒中患者采用积极 的降压治疗，病情尚未稳定或改善的情况下，宜将血压控 制在中等水平（约160/100mmHg），血压下降不要超过 20。治疗时避免使用减少脑血流灌注的药物，可选用 尼卡地平、拉贝洛尔、卡托普利等。联合使用ACEI和噻嗪 利尿剂有利于减少卒中复发率。,急性缺血性脑卒中,急性缺血性脑卒中伴高血压的患者，一般不予降压治 疗，当收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有心 肌

9、缺血、心衰、肾功能不全、主动脉夹层等，或使用溶栓 治疗的患者，才考虑降压。根据患者的具体情况选择合适 的药物及合适剂量。 尼卡地平：5mg/h作为起始剂量静点，每5min增加 2.5mg/h。 拉贝洛尔：10-20mg 1-2min静注，每15min重复或剂量 加倍注射，最大剂量300mg，或给出始剂量，后2-8mg/min 静点。 卡托普利：6.25-12.5mg口服，效果不满意者可慎用硝 普钠。 脑卒中急性期颅内压升高者忌用尼卡地平。 受体阻滞 剂可是脑血流量降低，急性期不宜用。,急性出血性脑卒中,急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑 血流的脑血管自动调节机制。急性出血性脑卒中

10、合并严重 高血压的治疗方案目前仍有争论。降压可能影响脑血流 量，导致低灌注或脑梗死，但持续高血压可使脑水肿恶化。 一般认为当血压极度升高（200/130mmHg，平均动脉压 130mmHg）时才考虑在严密血压检测下使用经静脉降压药 物经性治疗。如ACEI、利尿剂、拉贝洛尔等。 CCB能扩张脑血管、增加脑血流，但可能增高颅内 压，应慎用。受体阻滞剂往往出现明显的降压作用及明 显的直立性低血压，避免使用。 在调整血压的同时，防止继续出血，积极抗脑水肿，保 护脑组织，防止并发症，需要时采取手术治疗。,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛和心肌梗死。 治疗目标：降低血压，减少心肌耗氧量，但

11、不可影响到冠脉 灌注压而减少冠脉血流量。 血压控制目标：收缩压下降10-15。 首选硝酸酯类药物：硝酸甘油开始剂量5- 10g/min。早 期联合使用其它降压药物静脉给药治疗，如受体阻滞剂、 ACEI、1受体阻滞剂，必要时还可配合使用镇痛、镇静剂等。 尼卡地平可增加冠脉血流，保护缺血心肌。 拉贝洛尔能同时阻断1和受体。在降压的同时能减少 心肌耗氧量。 心梗后的患者，可选用ACEI、 受体阻滞剂和醛固酮拮抗 剂。此外，原发病的治疗，如溶栓、抗凝、血管再通等也非常 重要。 对ST段抬高的患者溶栓前应将血压控制在160/110mmHg以下。,急性左心衰,急性左心衰主要由收缩期高血压和缺血性心脏病导致

12、。 治疗的主要手段是迅速降低心脏的前后负荷。应用血管扩张 剂和强效利尿剂，尽快缓解患者的缺氧和高度呼吸困难。 （1）血管扩张剂可选用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。 广泛心肌缺血引起的急性左心衰首选硝酸甘油。同时以吗啡 5-10mg静脉缓注，必要时每隔15min重复一次，共2-3次，老 年患者酌减剂量或改为肌注。 （2）速尿20-40mg静注，2min内推完，4h后可重复一次， 并予吸氧、氨茶碱等。,洋地黄仅在心脏扩大或房颤伴快速心室率时应用。 拉贝洛尔有负性肌力作用，肼苯哒嗪和二氮嗪有反射 性心率增快和心输出量增加，加重心肌损害，均不宜应用。 慢性充血性心力衰竭，症状轻者可合用ACEI、 受体

13、 阻滞剂；症状重者可在袢利尿剂基础上，联合应用ACEI 、 受体阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂。,急性主动脉夹层,80以上的主动脉夹层患者有高血压，血压增高是病 情进展的重要诱因。 治疗目标：扩张血管、减缓心动过速、抑制心脏收缩， 降低血压及左室射血速度、降低血流对动脉的剪切力，急性 近端剥离及有并发症者尽快手术。 降压原则：保证脏器足够灌注前提下，迅速将血压降低 并维持在尽可能低的水平。一般要求在30min内将收缩压降至 100mmHg左右（90-110/60-90mmHg），心率60-75次/min。 如果患者不能耐受或有心、脑、肾缺血情况，也应尽量将血 压维持在120/80mmHg以下

14、。,（1）绝对卧床休息，监测生命体征，给予有效止痛、迅速 降压、镇静和吸氧，忌用抗凝或溶栓治疗。疼痛剧烈者立即 静推吗啡（ 5mg/次）或哌替啶（100mg/次） （2）硝普钠或尼卡地平静点，必要时尼卡地平可按10- 30mg/kg静推。其它常用药物有乌拉地尔（100-400 g/min ） 艾司洛尔（50-300 g/kg/min ）拉贝洛尔（0.5-2.0 g/kg/min ） （3）静脉给予受体阻滞剂减轻心肌收缩力和减慢心 率，如普奈洛尔5mg静脉间歇给药。 必要时可加用ARB、ACEI或小剂量利尿剂。但要ACEI 类药物可引起刺激性咳嗽，可能加重病情。肼苯哒嗪、二氮嗪 因反射性增快心率

15、，增加心肌收缩力和减力作用，不宜应用。 主动脉大分支阻塞患者，因降压后使缺血加重，不易降压。,特殊人群高血压急症的处理,老年性高血压急症 老年人患高血压比例高，容易出现靶器官损害甚至多靶器 官损害，高血压急症的发展速度快，危险度高。且血压波动 大，控制效果差，需注意以下几点： （1）降压不要太快，尤其对于体制较弱者。 （2）脏器的低灌注对老年患者危害更大，建议血压控制目 标为收缩压降至150mmHg，如能耐受可进一步降低，舒张压 70mmHg可能产生不利影响。 （3）大多数患者的药物初始剂量宜低，注意药物不良反应。 （4）常需要两种或更多药物降压。 （5）注意原有的和药物治疗后的体位性低血压。

16、,肾功能不全患者 降压同时避免肾功的进一步损害，通常要联合用药。血压 一般降至150-160/90-100mmHg， MAP第1h下降10，第2h下降10-15，在12h内平均下降 约25。选用增加或不减少肾血流量的降压药，首选 ACEI /ARE，常与CCB、小剂量利尿剂、 受体阻滞剂联合应用。 避免使用肾毒性药物，经肾排泄或代谢的降压药，剂量应 控制在常规量的1/3-1/2左右。病情稳定后建议长期联合使用降 压药，将血压控制在130/80mmHg,常用药物评价,高血压急症的降压治疗除了选择强力、短效的静脉用药 外，常需联合使用口服降压药，并在血压控制后初步将烧静脉 用药，转而用口服药物长期

17、维持治疗。 临床上用于降低血压的药物主要分为CCB、ACEI、ARB、 受体阻滞剂、受体阻滞剂、利尿剂和其它降压药七类。 如情况紧急可用硝酸甘油或卡托普利舌下含服。 ACEI、 ARB药物对肾功能不全的患者可保护肾脏。 受体阻滞剂可 用于前列腺增生的患者，在预防卒中和改善左心室肥厚方面， ARB均优于受体阻滞剂，心衰时需利尿剂联合ACEI、ARB、 受体阻滞剂。,部分药物比较,硝普钠 为强效的外周血管扩张剂，能减轻心脏的前、后负荷； 不增加心率和心排出量。 优点：降压起效快、作用强、持续时间短。停药后能维 持35分钟。 适应症：高血压危象伴有严重心功能衰竭、急性肺水肿 和主动脉夹层。,缺点：（

18、1）作用快, 不易控制, 需血压监测。 （2）控制血压呈剂量依赖性，降低脑血流量, 增加颅内压。 （3）在冠状动脉疾病的患者, 硝普钠可以降低病变局部冠状动脉血流量(冠脉窃血) 。 （4）长期或大剂量应用可导致氰化物中毒，引起急性精神病和甲减。 慎用：小儿、冠状动脉或脑血管供血不足、肝肾或甲状 腺功能不全者，高血压急症伴急性冠脉综合征、 急性脑血管病或严重肾功能不全患者。,尼卡地平,二氢吡啶类钙拮抗剂，主要扩张中小动脉，降低心脏后 负荷，对椎动脉、冠状动脉、肾动脉和末梢小动脉的选择性远 高于心肌。在降压的同时增加脑、心、肾器官血流量，减轻重 要器官损害。 优点：降压迅速，持续时间短，降压同时改善脑血流量。 缺点：心动过速，面部潮红，头痛，呕吐，肝、肾功能损 害。 禁忌：颅内出血活动期、孕妇及哺乳期。 适应症：用于高血压危象或急性脑血管病时高血压急症。,硝酸甘油,有效的扩静脉药物, 只有在大剂量时才有扩动脉作用, 能引起低血压和反射性心动过速, 缺点：头痛、恶心、呕吐、长期用药导致耐药在脑、肾 灌注存在损害时, 静脉使用硝酸甘油可能有害。 适应症：用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压 急症,乌拉地尔(利喜定、压宁定),1受体阻滞剂，外周和中枢双重降压作用； 优点：不