郑州市医疗保险政策内部培训资料.ppt

1、基本医疗保险,医疗保险制度由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险金由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。 用人单位缴费率为工资总额的8%，职工个人缴费率为本人工资收入的2%。,统筹基金和个人帐户： （一）个人帐户： 1、职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。 2、用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按不同年龄段以不同比例划入个 人帐户： A、45岁以下的在职职工按本人缴费工资的1%划入；（3%+7%） B、45岁以上（含45岁）的在职职工按本人缴费工资的2%划入；（4%+6%） C、退休人员按本人基本养老金或退休费的4.5%划

2、入。 3、个人帐户归个人所有，可以结转使用和继承 （二）统筹基金： 单位缴费划入个帐户后的剩余部分 （三）支付范围： 统筹基金主要用于支付住院医疗费用，个人帐户用于支付门诊医疗费用。分别核算，不得互相挤占。 （四）支付范围： 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。,基本医疗保险待遇 （一）门诊医疗待遇（依据郑州市相关政策） （二）住院医疗待遇（定点医疗机构）： 1、起付标准：一、二、三类定点医疗机构起付标准分别为300元、600元、900元）。参保人员在一个年度内第二次及其以后住院，起付标准降低50%。 2、统筹基金最高支付限额

3、：15万元。 3、统筹基金支付比例：参保人员在一、二、三类定点医疗机构住院，在职人员统筹基金支付比例分别为95%、90%、88%；退休人员统筹基金支付比例分别为97%、95%、93%。 4、超过统筹基金最高支付限额：参保人员每人每年缴费130元商业补充医疗保险费用，在一个保险年度内商业保险公司最高赔付额为24万元。目前郑州市城镇职工每年住院医疗费报销最高限额提高到39万元。,（统筹基金自然年度内累计支付达到最高支付限额后，超出部分的医疗费用由职工商业补充医疗保险予以支付）,门诊规定病种管理办法 （一）为什么要制定“门诊规定病种”管理办法 根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，统筹基

4、金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。 如果简单地按个人帐户支付门诊费用、统筹基金支付住院费用划分各自的支付范围，少数门诊大病、慢性病患者就会出现个人帐户不足支付，加重了个人负担，而且容易造成“门诊挤住院”、“小病大养”的现象。 为解决这一问题，将需门诊治疗的部分大病、慢性病规定为门诊规定病种，对其医疗费报销进行了特别的政策规定。门诊规定病种的确定原则是：保障基本医疗、方便就医、节约医疗费用。 （二）“门诊规定病种”范围、报销比例、报销定额标准。限二类以下定点医疗机构 郑州市职工医疗保险门诊规定病种共有30个，每人最多可申报二个病种，每个门诊规定病种每月报销标准如下（参保人

5、员门诊规定病种合规的医疗费用,统筹基金支付70%,个人负担30%）,申报门诊规定病鉴定时间安排表,报销比例：实行病种限额，刷卡取药。职工医保按85%的比例支付。核算方法：在病种定额标准内，以职工医保为例，甲类药品医保支付85%，个人负担15%；乙类药品先扣除个人自付部分，然后医保再支付85%。医保支付金额由医院记账，自费和自付部分从医保卡个人账户或现金扣除。,外地就医、急诊、转诊 1、外地就医人员： 指在外地居住一年以上退休人员和用人单位委派在外地工作一年以上的在职人员。由当地医疗保险经办机构来认定所选医院类别，并盖章认可。填写郑州市社会保险参保人员外地就医申报表(暂用) 在省、市、县级定点医

6、疗机构住院的，统筹基金支付比例在职职工分别为70%、75%，80%，退休人员分别为78% 、80%、82%；超过统筹基金最高支付限额的符合规定的医疗费用，商业补充医疗保险赔付比例为75%。统筹基金最高支付限额、商业补充医疗保险最高赔付限额按有关规定执行。,2、急诊 （1）参保人员在定点医疗机构经门诊紧急诊治后不需要住院的，其急诊费用由个人负担；经门诊紧急诊治后入院治疗的，其急诊费用可并入住院费用结算。 （2）参保人员在非定点医疗机构（或外地医疗机构）急诊住院的，应在住院一周内告知医疗保险经办机构； （3）住院费用起付标准按三类医疗机构执行，乙类药品的首付比例费用和支付部分费用的诊疗项目的首付比

7、例费用纳入统筹基金支付范围，自费费用仍由个人负担。 （4）统筹基金支付比例在职职工为70%退休人员为78% ，超过统筹基金最高支付限额的符合规定的医疗费用，商业补充医疗保险赔付比例为75%。 （5）在非定点医疗机构（或外地医疗机构）发生的门诊费用和非急诊住院费用，由个人负担，个人账户和统筹基金不予支付。,3、转诊：指转外地、定点医疗机构之间、定点与非定点（包括外地）之间 （1）转外地及非定点： 经三类或二类专科定点医疗机构检查、会诊仍不能确诊治疗的，由经治医师填写转诊申请表，转出科室主任、医疗机构医保办签字，医保中心审批，一般治疗期不超过两个月。（危重病人可先转诊，转诊后3日内按上述办法办理手

8、续），住院7日内办理转院的视为连续住院 （2）定点转定点：住院3日内办理转院手续的，视为连续住院，不在支付起伏标准，支付标准同急诊支付比例。 上述情况除定点医疗机构之间转院外，其他均需个人垫支，每季度末月20日前将相关材料报送到医保中心，次月的18至22日领取报销费用，与休息日向后顺延。,不属基本医疗保险的范围情况：,1、出国或港、澳、台地区期间发生的医疗费 2、交通肇事及医疗事故发生的医疗费 3、因违法犯罪为打架、斗殴、酗酒、自杀、自残发生的医疗费 社会保险法 第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： （一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫

9、生负担的；（四）在境外就医的。,郑州市定点医院查询, 三类医院（跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院）： 郑州大学第五附属医院、河南中医学院第一附属医院 郑州大学第二附属医院、河南省肿瘤医院、河南省人民医院、 郑州大学第一附属医院、郑州大学第三附属医院、 河南省胸科医院、河南省中医学院第二附属医院 二类医院（跨几个社区提供医疗卫生服务的地区性医院，是地区性医疗预防的技术中心。）比如：郑州市第一人民医院、郑州市第三人民医院、郑州市中心医院、郑州人民医院、郑州市中医院* 一类医院（直接为社区提供医疗、预防、康复、保健综合服务的基层医院，是初级卫生保健机构）,第二部分：生育保险,一、有

10、关法律、法规、规定 1、劳动法 2、人口与计划生育法 3、中国妇女发展规划纲要 4、河南省人口与计划生育条例 5、劳动部关于发布企业职工生育保险试行办法的通知（劳部发1994504号） 6、郑州市城镇职工生育保险暂行办法（郑政200222号） 7、 河南省职工生育保险办法（2008年河南省人民政府令第115号） 二、统筹层次： 市区统筹和县（市）统筹，以后逐步过渡到全市统筹,二、筹资原则及比例： （一）原则： 生育保险：以支定收，收支平衡。 （医疗保险：以收定支，收支平衡。） （养老保险：以支定收，略有节余，留有部分积累。） （工伤保险：以支定收，收支平衡，差别费率，浮动费率。） （二）比例：

11、 1、用人单位每月按本单位职工工资总额的1%缴纳职工生育保险费。 2、职工个人不缴纳生育保险费。 3、保底封顶。,三、享受生育保险待遇的条件（同时具备三个） （一）所在单位参加生育保险并按照规定履行了缴费义务； （二）符合国家计划生育政策； （三）在定点医疗机构生产，或在定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构实施计划生育手术。,四、生育保险待遇： 主要有三大项 一是生育津贴 二是生育医疗费 三是计划生育手术费,生育医疗费及生育津贴（按1缴费比例的单位）,一、参保职工生育前只要连续缴费满9个月，产前检查费就可定额报销，标准也由原来的800元/例提高到1200元/例。同时，对参保职工在异地生育产生

12、的生育医疗费实行定额支付，定额标准为：正常分娩2000元/例，难产2800元/例，剖宫产4300元/例，剖宫产同时做其他相关妇科手术5000元/例。实际医疗费高于或低于定额标准的，均按定额标准支付。 二、生育津贴按日计发，日标准按女职工所在单位申报的本人缴费工资除以30计算。 生育津贴低于女职工生育或实施计划生育手术前工资水平的，差额部分由用人单位补足 三、郑州生育保险的博客,服务范围 生育保险基金按照项目付费方式支付的生育医疗费，参照郑州市城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的规定执行。 其他待遇 1、参加生育保险1年以上不满3年的女职工，与用人单位依法解除或者终止劳动关系后，在24个月未就业期间生育或者实施计划生育手术的，生育或者实施计划生育手术