治疗药物监测的工作流程(精)PPT教学课件.ppt

1、1,第十章 治疗药物监测,医院药学实务,2,第二节 治疗药物监测的工作流程,TDM的实施方法,申请：临床医师、临床药师填写申请单 取样：血浆、唾液、脑脊液、其他体液 测定：精密度、灵敏度、专属性、价格、测定标本所需时间 数据处理：模型、药动学参数计算、合理用药方案的设计 结果的解释：综合判断,一、申请,1.申请单的作用 将一项监测请求通知给临床药师，同时也通知护士具体的采样时间和方法 将病人有关情况告诉给临床药师，以供参考 2.申请单的重要性 护士能否准确采样 临床药师能否正确地分析和判断监测结果 因此临床医师必须认真、完整、准确地填写治疗药物浓度监测申请单,3,病人的基本情况：包括一般身份项

2、目、所患疾病及主要临床症状、主要脏器（心、肝、肾）功能 用药情况：包括申请监测的药物名称及其用药方法、时程、合并用药等情况 样品情况：包括取样时间、样品性质等 特殊情况：代谢酶的基因型等,3.申请单基本项目,4,5,二、取样,血清：最常用，如丙戊酸、MTX、地高辛等； 血浆：如霉酚酸； 全血：环孢素、FK506等（主要分布在红细胞内，且细胞内外浓度差受温度等影响。） 尿药浓度测定对TDM意义不大，但对药代动力 学、生物利用度研究有用。 抗凝管：推荐使用EDTA抗凝试管。,6,取样时间,单剂量给药时，根据药物的动力学特点，选择药物在平稳状态时取血。 多剂量给药时，在血药浓度达到稳态后采血，（即患

3、者应按固定的间隔时间连续服药超过6个t1/2以上。通常采用峰浓度或谷浓度）以考察与目标浓度(安全有效范围)的符合程度。多在下一次给药前采取血样，所测浓度接近谷浓度，称偏谷浓度。 怀疑用药剂量偏高，应在稳态峰值浓度时采血； 怀疑用药剂量不足，应在稳态谷值浓度或偏谷浓度采血 怀疑中毒或急救时，随时采血。 缓释制剂或半衰期长的药物，可在两次给药之间的任意时间点采血,7,取样注意事项,准确记录病人服药时间及采血时间。 血样应立即送检测部门处理，以免放置过久出现分解。 采血试管不可随意代用。,8,测定,测定对象： 1.原形药物浓度，多为血清或血浆，少数需测全血（环孢素） 2.游离药物浓度：平衡透析法、超

4、速离心法、凝胶过滤法、超滤离心法。 灵敏度较低 3.活性代谢物：扑米酮（苯巴比妥）、普鲁卡因胺（NAPA）、奎尼丁（3-羟基奎尼丁）。 标准品较少 4.对映体的监测： 5.作用部位药物浓度的测定：硝苯地平、维拉帕米,9,测定方法 （1）测定方法的要求 精密度： RSD10%好，15%可接受，再大不可用 准确度：一般在80%120%认为可行 灵敏度：以能检出血液中的最低药物浓度为原则。 选择性：目标药物的测定不容易受标本和试剂中的其他物质的干扰 （2）分析手段的选择 经典的化学分析方法 仪器分析方法：包括色谱法、光谱法、质谱法、免疫法、以及各谱法间的联用。 一种药物可以采用几种不同的分析手段，而

5、同一种分析手段又可以有不同的实验条件 （3）分析方法的质量控制,10,前处理方法 去除蛋白 - 沉淀剂和变性剂 - 酶消化法 - 超滤法,11,提取 液液萃取 -萃取原理：被萃取药物在生物样品基质（水相）和萃取溶剂（有机相）之间分配系数差异。 - 常用萃取溶剂：正己烷、乙醚、乙酸乙酯、氯仿、苯、二氯甲烷、叔丁基甲醚 - 各自特点，注意有机溶剂的毒性 - 溶液pH 的调节：对于弱酸性或弱碱性药物，pH值低于或高于其pKa 2以上,药物易于萃取至有机溶剂； - 提取溶剂的选择 - 提取技术 - 提取溶剂的蒸发浓缩,12,固相萃取 - 原理：被萃取药物和生物样品基质在萃取柱填料（固相）和洗脱溶剂（液

6、相）之间分配系数差异 - 固相萃取柱及固相萃取装置 - 流程：Waters HLB 柱的基本操作步骤：中性药物：柱活化平衡上样冲洗杂质洗脱；碱性药物：柱活化平衡上样冲洗杂质碱冲洗酸洗脱；酸性药物：柱活化平衡上样冲洗杂质酸冲洗碱洗脱。 -特点：萃取率高、本底干净、重复性好。,13,固相萃取柱示意图,14,固相萃取一般流程,15,四、数据处理,1. 数据处理的重要性 单纯的血药浓度值所提供的信息有限，故需对所测定的血药浓度数值进行进一步的分析处理 2. 数据处理的办法 ,建立个体化给药方案 判断用药方案合理吗,16,五、结果解释,结果的解释是治疗药物浓度监测整个流程的最后一步，是对整个监测过程和监

7、测结果的总结和评价 临床药师：临床药师必须具备比较高的医学、药学素质、敏锐的洞察力和比较强的逻辑思维能力。 相关的数据和资料：包括病人的生理、病理状况，详细的用药情况和与监测药物有关的各种信息（药动学和药效学）。 加强与临床医生的合作，因为临床对病人的病情、用药和药效观察比较清楚。必要时也应该访问病人或其家属，从临床获得有意义的第一手资料。,17,1. 临床资料的掌握,18,2. 药动学资料的掌握,19,3.对血药浓度实际测量值与预期值进行比较,20,4. 综合上述数据及资料，解释以下问题 确定血药浓度测定值是否为稳态浓度 根据患者资料及群体药动学参数预估个体药动学参数。 运用适当的药动学模型

8、及预估的药动学参数预测血药浓度。 比较实测浓度与预估浓度，如果相符，则认为病人药动学参数的估计是适当的，是否需要调整剂量则取决于实际血药浓度和其他因素，特别是疗效反应。 如果实测浓度与预估浓度不相符，首先检查患者是否按医嘱服药。若是则需要修改药动学参数的预估值，并分析原因。同时给医师解释出现这种差异的可能原因，提出调整剂量的意见。,21,5. 书面报告及主要内容 （1）资料 病人姓名、年龄、性别、体重、药品名；正在执行的给药时间表； 本次监测准确的采血时刻；本次血药浓度实测值； 监测药物的参考浓度范围。 （2）分析 分析病人药代动力学参数，并与文献资料的比较； 分析血药浓度实测值与预期值的误差情况和引起误差的可能原因（用药时程尚未达到稳态、采样时间安排不当等） （3）结论