缺血性脑卒中的影像学表现及进展.ppt

1、缺血性脑卒中的影像学诊断及其新进展,08级硕士研究生 李欢欢 上海中医药大学附属曙光医院放射科,总述,缺血性脑卒中（ischemic cerebral stroke ） 脑梗死（brain infarction） 供血动脉阻塞 血液循环障碍 脑组织 缺血缺氧、坏死 占急性脑血管病的50%-80% 致残率和病死率高 早期诊断和治疗一直是临床关注的问题 影像学检查在其诊断和治疗效果及预后 评估中起着非常重要的作用,常规影像表现,CT表现 (1)超急性期 阴性 为排除脑出血及其他脑疾患； (2)急性期 脑肿胀 脑实质密度降低； (3)亚急性期 低密度灶 界清； (4)慢性期 局部脑软化； (5)一周

2、后 CT增强 呈脑回状、片状强化。,常规影像表现,MRI表现 超急性期 常规MRI阴性 DWI高信号 PWI低灌注； 急性期 T1WI低信号 T2WI高信号 FLAIR高信号 DWI高信号 PWI低灌注 ； 亚急性期 T1WI和T2WI同急性期 DWI信号下降趋势 慢性期 T1WI和T2WI同急性期 FLAIR及DWI均呈 低信号,超急性期脑梗,CT、磁共振T1WI、T2WI均为阴性 DWI上显著高信号,形态与功能相结合,20世纪90年代以来 功能磁共振成像和多排螺旋CT技术飞速发展 突破传统形态学诊断，进入脑形态学与功能学综合诊断的新阶段,功能性磁共振成像,广义的功能性MRI技术主要包括：

3、弥散加权成像（DWI） 灌注加权成像（PWI） 血氧饱和依赖性磁共振成像（BOLD） 弥散张量成像（DTI） 磁共振波谱成像（MRS）,磁共振弥散加权成像( DWI ),DWI 反映病变区水分子的弥散功能 梗死早期 脑细胞毒性水肿 水分子扩散能力下降 扩散系数ADC值明显降低 DWI明显高信号 诊断超早期脑缺血敏感-神经系统MRI检查中已作为常规 序列检查,磁共振弥散加权成像( DWI ),DWI在脑梗塞诊断中优点: 成像时间短,适合急诊需要快速检查的患者 确定T2WI发现的高信号病灶中是否为超急性期或急性期 发病时间 6小时-“溶栓”治疗重要时间窗 为溶栓和神经保护治疗提供直观的个体化的影像

4、学信息,磁共振灌注加权成像（PWI）,PWI 反映组织的微血管结构和血流灌注 提供血流动力学方面的信息 原理 静脉团注对比剂Gd- DTPA 快速扫描序列成像 获得对比剂首次通过感兴趣区的一系列动态影像 Gd- DTPA 可使T2、T2*缩短则导致信号强度迅速下降 用T2*WI 序列获得组织的时间- 信号曲线 转换为浓度- 时间曲线 计算出相对脑血流量(rCBF)、相对脑血容量(rCBV) 、平均通过 时间(MTT) 和达峰时间(TTP),磁共振灌注加权成像（PWI）,根据这些参数，可以掌握脑梗死区血液供给的情况： 1.灌注不足 MTT明显增加 rCBV、rCBF减少 2.侧支循环信息 MTT

5、增加 rCBV尚可或增加 3.血液再灌注信息 MTT减少或正常 rCBV增加 4.过度灌注信息 rCBV显著增加,磁共振灌注加权成像（PWI）,CT灌注成像（CTP）,增强CT示右颞顶 部血管影减少,rCBF图示右侧脑 组织血流减慢,CT灌注成像（CTP）,优点 快速简便 急诊脑血管病检查首选CT 排除出血性卒中未发现缺血的形态学改变时随即进行CT灌注 不但避免了患者的搬运且能迅速明确诊断 缺点 不能一次性全脑扫描，不能满足全脑实质血流动力学研究 易受骨性伪影的干扰 辐射，不易短时间内重复检查,缺血半暗带的研究,PWI和DWI联合应用 区分可挽救的脑组织即缺血半暗带 DWI 异常高信号代表梗死

6、核心 PWI 异常代表整个血流动力学的紊乱 PWI和DWI的不匹配区为缺血半暗带， 即可逆性脑缺血带 存在缺血半暗带 及时治疗使之再灌注 可明显改善预后 无明显半暗带存在 盲目溶栓治疗 易引发再灌注损伤及颅内出血,缺血半暗带的研究,近年来,缺血半暗带的定义较复杂: （1）DWI 与PWI 不匹配不能预测病灶扩大 不存在不匹配区的病人也可能进行溶栓治疗 （2）DWI上的高信号不一定总是代表不可逆性脑梗死， 部分病人血管再通后扩散异常可以部分恢复, 因此DWI异常区还包含了部分可恢复组织， 目前,对于缺血半暗带仍没有统一的定义, MR 评价术前溶栓治疗发生颅内出血的风险仍需进一步研究。,出血性脑梗

7、死,出血性脑梗塞( Hemorrhagic infarction,HI) 缺血性梗塞后 梗塞区血液再灌注 继发性出血 出血性脑梗塞占脑梗塞总数3%- 5%，（病理要远远高于这个数） 好发于高血压病、心房纤颤患者，多发生于脑梗塞发病1- 2 周内。 血肿型 出血范围 20 mm 20 mm 非血肿型 皮层型或梗塞灶内渗血 散在血肿每个范围 20 mm 20 mm CT或MRI梗死背景下索条状、斑片状高密度/高信号影,出血性脑梗死,CT及MRI表现,出血性脑梗死,非血肿型 占大多数 90.48% 慢性渗血 多不引起临床症状加重 血肿型 少见 预后不良 HI 50%以上见于大面积脑梗塞 CT发现率相

8、对低 急性出血敏感 出血性脑梗塞是慢性、少量 渗血 MRI是检查出血性脑梗塞可靠手段,短暂性脑缺血发作,短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA) 一过性脑卒中 颈动脉或椎-基底动脉系统的短暂性缺血 可逆性神经功能缺损 症状和体征一般持续5-10min 传统定义为24h内恢复，不遗留任何神经功能缺损 研究显示 25%-40%TIA患者 5年内会产生不可逆的脑梗塞 脑血管病的危险信号,短暂性脑缺血发作,CT及MRI T1WI和T2WI 阴性 PWI 低灌注 DWI 正常或异常高信号 (1)TIA和缺血性脑卒中均可DWI异常，异常的差别？ 答：TIA患者DWI异

9、常信号强度明显低于卒中 ADC值 通过ADC值的差异鉴别TIA和缺血性卒中 (2)DWI异常和DWI正常的TIA患者其临床表现和预后有何不同？ 答：症状持续时间1 h、运动障碍和失语都与DWI 异常有关 DWI正常TIA患者症状持续时间较短 运动障碍较轻 一般无失语症状,TIA病人的MRA检查,TIA患者 血栓形成 血流动力学改变 血液成分的改变 颈内A、椎-基底A系管腔狭窄 脑血流低灌注 侧支循环代偿不足 反复的TIA 最终大面积脑梗死 早期诊断及预防十分重要 临床有轻度TIA症状 颈部或颅内血管MRA应该列入常规检查,右侧椎动脉狭窄，管腔变细，血流信号减低，颅内段断续显示,磁共振波谱(MRS）,MRS 利用磁共振现象和化学位移，无损伤性研究活体组织生化代谢的一种技术。 形态学研究 分子水平 多方位、多参数、多序列、无辐射 为理解疾病发病机制提供了重要信息 1H-MRS 可以检测一些氨基酸、乳酸和某些神经递质，直接检测脑梗塞时脑内一些重要生化物质的代谢,磁共振波谱(MRS）,若栓塞与肿瘤相似 CT与常规MRI不能准确判断 1H-MRS可以作为补充性的检查 MRS可以： 1.更早的诊断脑梗并评价其严重程度及预后 2.评价疗效 3.缩小鉴别诊断范围 4.确定缺血半暗带,磁共