手足口病的早期识.ppt

1、手足口病的早期识别及治疗,菏泽市传染病医院 于春虎,概述,手足口病是由于多种肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，特别是3岁以下幼儿。大多数患儿症状轻微，以发热和手、足、口、臀等部位皮疹或疱疹为主要临床表现。少数病例可出现脑炎、脑膜炎、脑干脑炎、脑脊髓炎、急性弛缓性麻痹、肺水肿、肺出血、循环障碍等，个别重症患儿病情进展迅速，易发生死亡。,病原学,引起手足口病的病原体多样 均为单股正链RNA病毒，属小RNA病毒科、肠道病毒属。 病毒有核酸和蛋白衣壳构成，无包膜 核酸为RNA，携带遗传信息，决定病毒的遗传性状和增殖特性 病毒的蛋白包括结构蛋白和非结构蛋白。结构蛋白构成病毒的衣壳和基质，非结

2、构蛋白主要是和病毒复制有关的酶和调控蛋白等,肠道病毒分类,脊髓灰质炎病毒：分为1、2、3型 柯萨奇病毒：分为A、B两组，A组24个血清型，B组6个血清型 埃克病毒：有30个血清型 新型肠道病毒：包括肠道病毒6871型 引起手足口病的肠道病毒主要是：柯萨奇病毒A组16、4、5、7、9、10型；B组2、5、13型；艾克病毒和肠道病毒71型，其中以EV71和CoxA16型最常见。,肠道病毒的理化特性,肠道病毒适合在湿热环境下生存与传播，耐低温，在4可存活1年，在-20可长期保存，在污水或含有机物的水中可长期存活，在50可被迅速灭活。 对紫外线及干燥敏感；各种氧化剂（高锰酸钾、漂白粉等）、甲醛、碘酒都

3、能将其灭活。 对乙醚、去氧胆酸盐、去污剂、弱酸有抵抗力，75%酒精和5%来苏不能将其灭活。,流行病学特征,地区分布：极为广泛，无严格的地区性 流行季节：夏秋高峰（5、6、7月），全年散发。但我们地区近几年是春季高发。 流行方式：暴发流行后散发，流行期间托幼机构易发生集体感染和家庭聚集感染,传染源,人是肠道病毒唯一宿主，患者、隐性感染者和无症状带毒者均为本病传染源。 发病前数天，咽部与粪便就可检出病毒，通常发病一周内传染性最强。 在急性期，病人粪便排毒3-5周，咽部排毒1-2周。 健康携带者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。,传播途径,粪口途径传播 呼吸道飞沫传播 日常接触传播：接触

4、病人皮肤、粘膜疱疹液、唾液、粪便和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、牙杯、食具、奶具、玩具、内衣、床上用品 水源传播：接触被病毒污染的水源经口感染 医源传播：门诊交叉感染，医疗器械消毒不严等均可造成本病传播。,易感人群,普遍易感，隐性感染和显性感染比例为100：1，感染后可获得免疫力；但是感染后产生的抗体只针对本血清型有免疫力，肠道病毒各血清型抗体之间无交叉免疫。 成人多通过隐性感染获得抗体 患者主要是儿童，3岁以下年龄组发病率最高，4岁以下占8595%,总体特点,肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，在短时间内可造成较大范围的流行，疫情控制难度大,2010年手足口病发病特

5、点,去年发病多的地区患儿较少，发病少的地区患儿较多。来就诊的患儿大多数来自去年发病较少或未发病的乡镇，而去年发病较多的乡镇明显减少 有家庭聚集现象。一部分有亲属关系或邻里患儿同时发病 2岁以下患儿较多，3岁以上儿童较少 以皮疹为首发症状的患儿就诊及时，皮疹少、不典型或以发热腹泻等为首发症状的患儿就诊较晚，病情也较重 危重症患儿明显少于去年，但是重症患儿比例1025%，仍然较高,发病机制,两次病毒血症： 第一次病毒血症：病毒从消化道或呼吸道侵入，在局部粘膜上皮细胞和淋巴组织中增殖，可由此从口咽分泌物或粪便中排出。继而病毒侵入局部淋巴结，由此进入血液循环引起第一次病毒血症 第二次病毒血症：病毒随血

6、液循环侵入带有病毒受体的靶组织，如网状内皮组织、深部淋巴结、肝、脾、骨髓等处大量繁殖，并再次进入血液循环引起第二次病毒血症,发病机制,病毒在人体内有广泛的受体，病毒侵入人体后可以和不同靶组织的受体结合，从而出现复杂的临床表现 病毒可随血液到达全身各个器官，如皮肤粘膜、中枢神经系统、心脏、肺、肝脾等处，在这些部位大量繁殖引起病变。,临床表现,潜伏期：27天 早期表现：多数突然发病，无前驱症状。约半数发病前1-2天或同时发热 ，多在38左右，伴乏力，可出现喷嚏、流涕、咳嗽等感冒样症状，也可出现食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。 后期表现：主要以手、足、臀部皮疹和口腔溃疡、口痛为特征。口

7、痛咽痛可影响进食，婴儿表现为拒食、流涎。口痛一般在57天缓解。大多数患儿先出现口腔溃疡，后出现皮疹；也可口腔溃疡和皮疹同时出现。,皮疹特点,离心性分布，四肢皮肤多见，躯干较少。皮疹四个部位，口腔最早。 常孤立存在，很少融合。 斑疹、丘疹、疱疹老少三代共存，看起来“四不像”，即不像蚊子咬、不像药物疹、不像水痘、不像口唇牙龈疱疹。 四不特点：不痛、不痒、不结痂、不留疤。 皮疹颜色可接近皮肤或稍红，有时望诊困难，但触诊很容易。触摸皮疹是一种实性、有质感、稍突出的小丘疹。,临床表现（普通病例）,潜伏期：一般27d，无明显前驱症状。 主要表现 急性起病，发热和/或手足口病。 口腔黏膜：小疱疹，常分布于舌

8、、颊黏膜、硬腭，也可以出现在扁桃体、牙龈及咽部等，疱疹破溃后形成溃疡。 斑丘疹，手足部多见，皮疹主要分布于手足掌、指趾间，偶见于躯干、大腿、臀部、上臂等处，呈离心性分布，斑丘疹很快转为小疱疹，直径约37mm，质地稍硬，自几个至数十个不等，23日自行吸收，不留痂。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振，恶心、呕吐、头痛等症状。 疱疹性咽峡炎。 一般病例预后良好，多在一周自愈。,临床表现（重症病例）,3-5岁以下多见 病情进展迅速 多在病程2-5天发生 神经系统症状 心肺部症状 死亡原因主要为中枢性呼吸循环衰竭，脑疝？脑水肿？,临床表现（神经系统）,出现以下情况要引起警提 持续发热 头痛、呕吐 精神萎靡、嗜睡

9、、烦躁易激惹、惊恐 肌肉抽动或颤动、肌阵挛 肢体无力或急性弛缓性麻痹，尿储留 眼球异常运动、震颤及瞳孔变化,临床表现（神经源性肺水肿）,早期表现 心率增快，血压升高，呼吸急促，手脚发凉、毛细血管充盈时间3秒、皮肤一过性风疹，胸片无异常或仅有双肺纹理增粗模糊 晚期表现 呼吸困难、口唇发绀，双肺湿罗音、粉红色泡沫痰，四肢冰凉，皮肤大理石斑纹，严重低氧血症，胸片可见一侧或双侧肺部大片浸润影,临床表现（循环系统）,面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉 指（趾）端发绀、出冷汗 心率增快或减慢 脉搏浅速或减弱、消失 血压升高或下降,实验室检查,血常规 普通病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高或降低 血

10、生化检查 部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例可有肌钙蛋白血糖升高，合并感染可有CRP升高 脑脊液检查 神经系统受累时可出现异常：外观清亮压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度升高，糖和氯化物正常,病原学检查,病原学检查 肠道病毒特异性核酸阳性或分离出肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液和粪便阳性率较高，脑脊液的阳性率较低 血清学检查 急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其他肠道病毒中和抗体4倍以上升高。,特殊检查,胸片 普通病例胸片无异常。重症病例早期可发现轻度间质改变，晚期表现为肺泡性肺水肿:双肺斑片状或云雾状阴影，可融合成片，肺门两侧由外向内逐渐变淡，形成蝴蝶状，多数

11、患儿右肺重于左肺，心影无扩大，严重者可出现“白肺”，心衰者心影可增大。经有效治疗恢复较快。 磁共振 神经系统受累者可有异常改变，以脑干脊髓灰质损坏为主。 心电图 无特异改变，可见ST-T改变，窦性心动过缓过速，Q-T间期延长，房室传导阻滞，室性心动过速、室颤等。,诊断（一）,临床诊断 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见 1.普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹部分病例可无发热 2.重症病例：神经系统受累、呼吸循环障碍等表现，白细胞升高或降低，血糖升高，胸片浸润影，脑脊液异常，磁共振、心电图异常 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难 若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病,诊断（确诊病例）

12、,临床诊断病例具有下列之一者即可确诊： 肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性 分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其它可引起手足口病的肠道病毒 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有四倍以上升高,鉴别诊断,普通病例 1.与其他引起发热的疾病相鉴别 2.与其他儿童发疹性疾病相鉴别 重症病例 1.与其他中枢神经系统感染鉴别 2.与重症肺炎相鉴别 3.循环障碍为主要表现者应与爆发性心肌炎、感染性休克等鉴别,普通病例早期识别,手足口病流行季节或当地正流行手足口病 5岁以下特别是3岁以下儿童，突然无明显诱因出现发热，乏力，喷嚏、流涕

13、、咳嗽等感冒样症状或食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。 常规治疗效果不佳 出现不能以感冒或者胃肠炎解释的易惊、肌阵挛等症状,重症病例早期识别,具有以下特征患者有可能迅速发展为危重病例，必须密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性的做好救治工作。 1.年龄3岁以下，尤其1.5岁以下，病程2-5天 2.持续高热不退 3.精神差、呕吐、肢体肌阵挛、抽搐或无力 4.呼吸、心率增快，出冷汗、末梢循环不良 5.高血压或低血压 6.外周白细胞计数明显增高或减低 7.高血糖 8.皮疹少、不典型或无皮疹,神经源性肺水肿识别,高危因素 高血糖，白细胞升高，急性弛缓性麻痹 高危征兆 呼吸窘迫、呼吸

14、困难 心率增快，血压升高 末梢循环障碍 进展迅速的休克 脑干脑炎症状 胸部X线肺部渗出性改变,收入ICU标准,指南的两条标准 1.呼吸浅促、困难 2.高血压、低血压、面色苍白、出冷汗、心率增快（与发热程度不相符）或减慢、末梢循环不良。 我们的经验 患儿可能发展为神经源性肺水肿或者需要严密监护下进行特殊治疗,临床分阶段,手足口病阶段 神经系统受累阶段 心肺功能衰竭阶段 生命体征稳定阶段,临床分期,1期：手足口病，发热，口腔溃疡，手、足、口、臀部皮疹 2期：神经系统受累，烦躁不安，惊恐，精神差，嗜睡，肌张力减低，肢体麻痹无力、抖动，头痛呕吐 3A期：自主神经失调，出冷汗，四肢冰冷，高血压、高血糖、

15、呼吸急促心率加快，白细胞升高，泡沫样痰、肺部罗音增多等肺水肿表现,临床分期,3B期:心功能衰竭期，心率逐渐增快，提示心输出量可能下降，可发生肺出血，血压下降，少尿或无尿，皮肤紫绀，出现大理石样斑纹 4期：恢复期,临床分级,普通病例 发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热 重症病例 主要表现为神经系统受累：脑炎、脑膜炎、脑脊髓炎、急性弛缓性麻痹 危重病例 重症脑炎、脑干脑炎、肺水肿出血、严重循环障碍,普通病例治疗,一般治疗：适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。注意隔离，避免交叉感染。 对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。 与其说治疗不如说观察，重点是对家长进行健康教育,神经系统受累

16、治疗,控制颅内高压：限制入量，甘露醇0.51.0g/kg次，q6h-q4h，根据病情调整用药间隔时间和剂量，必要时加用白蛋白和速尿 静脉注射免疫球蛋白：总量2g/kg，分25天给予 糖皮质激素：地塞米松0.20.5mg/kgd，分12次。重症病例可给与短期大剂量冲击疗法 对症治疗：降温、镇静、止惊 严密观察病情变化，密切监护。,心肺衰竭阶段治疗,1.早期机械通气 2.控制液体入量 6080ml/kgd，伴有休克者应积极扩容，休克纠正后量出为入 3.基础治疗 甘露醇，丙种球蛋白，糖皮质激素 4.血管活性药物应用 5.强心剂 6.保护心脑肝肾各脏器功能 7.纠正水电解质酸碱平衡紊乱 8.控制感染,

17、机械通气,早期机械通气 是目前治疗神经源性肺水肿唯一有效办法；及早应用可有效降低病死率，缩短上机时间，减少并发症。到出现肺水肿或肺出血再上机则治疗困难、并发症多、存活率明显降低。 上机时机：有争议，无标准，难掌握。能熟练应用呼吸机者早上，技高一筹者可观察，不熟悉呼吸机者不上。,早期机械通气的指征,高热 面部潮红、皮肤疯疹、多汗 肢体抖动频繁或抽搐、易惊 精神极差、嗜睡或昏迷 血压进行性升高 心率增快或减慢 呼吸节律改变 四肢末梢发凉，毛细血管充盈时间显著延长 皮肤紫绀、花斑,机械通气注意的问题,根据血气分析结果，调整呼吸机参数 选择适当的PEEP 充分镇静 肺水肿急性期尽量少吸痰或不吸痰 减少搬动或刺激,撤机指征,停用镇静剂后神志清醒，有咳嗽反射 呼吸机模式改为SPONT,参数：PEEP4cmH2O;FiO230%;PS 10cmH2O；呼吸节律规整，频率2030次/分;潮气量 68ml/kg;血气分析结果理想 胸片基本正常 循环稳定,预防手足口病,学龄前儿童尽量减少参加家庭聚会或到人口聚集场所玩耍 注意勤洗手、勤换衣、勤晒被、勤通风、喝开水、进熟食，水果新鲜要洗净，玩具生活用具勤消毒。 家长或看护人外出归家洗手换衣 患病儿童要隔离 避免医院交叉感染,阻止普通病例发展为重症,补充营养，增强体质 调节免疫力 抗病毒治疗 合并感染积极应用抗菌素 认真观察病情变化，教育家