第三章脾胃肠病证胃痛- 脾胃肠病证.ppt

1、胃痛,医科大学附属中医医院内科教研室,胃 痛,一.概述 1.定义： 又称胃脘痛，是由外感邪气、内伤饮食情志、脏腑功能失调等导致气机郁滞，胃失所养，以上腹胃脘部近歧骨处疼痛为主症的病证。 2.发病情况： 在脾胃肠病证中最为常见，人群中发病率较高，中药治疗效果显著。 3.历史沿革：,首见于内经。素问至真要大论：“厥阴司天，风淫所胜，民病胃脘当心而痛。”较早认识到胃痛与木气偏胜，肝胃失和有关。素问举痛论：“寒气客于胃肠之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛，寒气客于肠胃，厥逆气出，故痛而呕也。”阐明了寒邪入侵胃脘气血壅滞不通而胃脘痛的机理。至于本病的病变部位、临床表现及治法，在内经中也有描述，灵枢

2、邪气脏腑病形：“胃病者，腹瞋胀，取足三里也。” 古代文献中常称本病为心痛，如外台秘要 心痛方曰：“足阳明为胃之经，气虚逆乘心而痛，其状腹胀归于心而痛甚，谓之胃心痛也。”这里所说的胃心痛即胃痛。千金要方,心腹痛等书中列有九种心痛，实际上多指胃痛而言。胃痛与心痛的混淆，引起了后世医家的注意，医学正传胃脘痛：“古方九种心痛，详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也，”从而对两病进行了较为明确的区分。 4.西医范围： 胃痛是临床上一种常见病证，西医学的急、慢性胃炎，消化性溃疡，胃痉挛，胃下垂，胃粘膜脱垂症，胃神经官能症等疾病，当以上腹部疼痛为主要表现时，均可参照本节辨证论治。肝炎、胆囊炎、胰腺炎、肺炎、阑尾

3、炎、心肌梗死、肾盂肾炎等疾病出现腹痛时，应结合西医学检查，予以排除。,二.症候特征 胃脘痛一病，是根据胃脘部发生疼痛为主症的症状命名的，故本病的首要症状是上腹胃脘部疼痛。其疼痛性质常因病因病机不同而异，如胀痛、刺痛、钝痛、隐痛、绞痛、灼痛、闷痛，其中尤以胀痛、刺痛、隐痛多见，其痛可为持续性，也可为发作性，可无压痛，或压痛不甚明显，无反跳痛。 常因寒暖失宜、饮食失调、情志不舒等诱因发作或加重，并常伴有食欲不振、恶心呕吐、吞酸嘈杂等症状。,本病是在脾胃虚弱的基础上诸邪犯胃所致，多表现为本虚标实。初起以邪气犯胃的实证为主，后期则以脾胃虚弱、脏腑功能失调的虚证为主。,三.病因病机 （一）病因 1.寒邪

4、犯胃：外感寒邪，脘腹受凉，寒邪内客于 胃；过服寒凉伤中，致使气机凝滞，胃气 不和，收引作痛。 2.饮食伤胃：饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃， 内生食滞，胃中气机阻滞，胃气失和。 3.肝气犯胃：忧思恼怒，情志不遂，肝失疏泄， 气机阻滞，横逆犯胃，胃失和降。 4.脾胃虚弱：素体不足，或劳倦过度，或饮食所 伤，或久病脾胃受损，或肾阳不足，失于,温煦，均可引起脾胃虚弱，中焦虚寒，胃失 温养而痛。或热病伤阴，或胃热火郁，灼伤 胃阴，或久服香燥理气之品，耗伤胃阴，胃 失濡养，亦致胃痛。,（二）病机 1.发病：一般来讲，由外邪所致，或由外邪引发 之胃脘痛多起病较急；由脏腑功能失调所 致胃脘痛者多起病较缓。 2

5、.病位：主病在胃，但与肝脾关系密切，胆肾也 与之相关。 3.病性: 早期多由外邪、饮食、情志所伤，多为 邪实；后期常见脾虚、肾虚等正气虚。,外感寒邪 寒邪凝滞，内客胃中 过食生冷 饮食不节 损伤脾胃，内生食滞 暴饮暴食 情志不遂 胃气阻滞 肝气郁结，横逆犯胃 胃脘痛 忧思恼怒 胃失和降 素体不足 劳倦过度 脾胃虚弱，中焦虚寒 肾阳不足 热病伤阴 久服香燥 耗伤胃阴，胃失濡养 之品,胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，多气多血之腑。 脾与胃相表里，胃之受纳腐熟，赖脾之运化升清，所以胃病常累及脾，脾病常累及胃。 脾胃受纳运化，有赖于肝之疏泄，所以会出现木旺克土，或土虚木乘。 胆之通降，有助于脾胃

6、运化和降，胆病失于疏泄，可致肝胃气滞。 脾胃之运化腐熟，赖肾阳之温煦，肾阳不足，可致脾阳不振，脾肾阳虚。若肾阴不足，不能上济于胃，可致阴虚作痛。,四.诊断 1.胃脘部疼痛，常伴食欲不振，痞闷或胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂等。 2.发病常与情志不遂、饮食不节、劳累、受寒等因素有关。 3.起病或急或缓，常有反复发作的病史。 4.上消化道X线钡餐透视、纤维胃镜及病理组织学检查等，可见胃、十二指肠粘膜炎症、溃疡等病变。,五.鉴别诊断 1.胃痞：部位同在心下，但胃痞指心下痞满，胸膈满闷，触之无形，按之不痛。胃痛以痛为主，胃痞以满为患。 2.真心痛：心居胸中，其痛常及心下，应高度警惕。典型真心痛为当胸而痛，多

7、为刺痛、剧痛，且痛引肩背，伴气短、汗出等，病情急。胃脘痛病位在胃脘，病势不急，多为隐痛、胀痛，常反复发作。 3.胁痛：胁痛以胁肋疼痛为主，伴胸闷、喜长叹息等。在病位和兼症上有明显区别。,4.腹痛：腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上疼痛。其疼痛部位不难区别。但有时腹痛可伴有胃痛，胃痛又兼有腹痛表现，此时应从起病及主要病位加以区分。,六.辨证论治 （一）辨证要点 1.辨急缓： 2.辨寒热：寒邪犯胃多疼痛剧烈而拒按。脾胃阳虚多隐隐作痛。热结火郁多为灼痛。等等。 3.辨虚实： 4.辨气血：初痛在气，久痛在血。 5.辨脏腑：,（二）治疗原则 以理气和胃止痛为基本原则。 邪实者以祛邪为主，正虚者以扶正当先，虚

8、实夹杂者又应邪正兼顾。 应广义理解“通”，散寒、消食、理气、泄热、化瘀、除湿、养阴、温阳等均可有此作用。 服用此类药物，应中病即止，以免伤津耗气。,（三）分证论治 【寒邪客胃】 症状：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加 重，口淡不渴，或喜热饮，苔薄白，脉弦 紧。 治法：温胃散寒，理气止痛。 方药：良驸丸。 高良姜温胃散寒，香附行气止痛。 寒重者加吴茱萸、干姜；气滞重者加木香、陈皮；有寒热身痛等表寒证者加紫苏、生姜；,寒挟食滞者加枳壳、神曲、鸡内金、半夏以消食导滞，温胃降逆；郁久化热，寒热错杂，可用半夏泻心汤；胃寒较轻，可局部温熨，或服生姜红糖汤即可。 【饮食停滞】 症状：胃脘疼痛，胀满拒按，

9、嗳腐吞酸，或呕吐 不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思 饮食，大便不爽，矢气及便后稍舒，苔厚 腻，脉滑。 治法：消食导滞，和胃止痛。,方药：保和丸。 山楂、神曲、莱菔子消食导滞，健胃下气；半夏、陈皮、茯苓健脾和胃，化湿理气；连翘清热散结。 腹胀甚加枳壳、厚朴、茯苓；食积化热可加黄芩、黄连；大便秘结可合用小承气汤； 胃痛急剧而拒按，大便秘结，苔黄燥者，为食积化热成燥，可合用大承气汤。 还可辨证选用枳实导滞丸、木香槟榔丸等。,【肝气犯胃】 症状：胃脘胀满，攻撑作痛，脘痛连胁，胸闷嗳 气，喜长叹息，大便不畅，得嗳气、矢气 则舒，遇烦恼郁怒则痛或痛甚，苔薄白， 脉弦。 治法：舒肝理气，和胃止痛。 方药

10、：柴胡舒肝散。 柴胡、香附、川芎、香附舒肝解郁；陈皮、枳壳、甘草理气和中。 胀满重加青皮、郁金、木香；痛甚加川楝,子、延胡索；嗳气频作加半夏、旋复花。 【肝胃郁热】 症状：胃脘灼痛，痛势急迫，心烦易怒，泛酸嘈 杂，口干口苦，舌红苔黄，脉弦数。 治法：舒肝理气，泄热和胃。 方药：丹栀逍遥散。 柴胡、当归、白芍解郁柔肝止痛，丹皮、栀子清泄肝热，白术、茯苓、甘草和中健胃。 可加左金丸，黄连清泄胃火，吴茱萸辛散,肝郁。 【瘀血停滞】 症状：胃脘疼痛，如针刺、似刀割，痛有定处， 按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤 甚，或见吐血、黑便，舌质紫暗或有瘀斑， 脉涩。 治法：活血化瘀，和胃止痛。 方药：失笑散

11、合丹参饮。 五灵脂、蒲黄、丹参活血散瘀止痛，檀香、砂仁行气和胃。,痛甚加延胡索、三棱、莪术，并可加枳壳、木香、郁金。 血瘀胃痛，伴吐血、黑便时，应按血症辨证论治。 【湿热中阻】 症状：胃脘疼痛，嘈杂灼热，口干口苦，渴不欲 饮，头重如裹，身重困倦，纳呆恶心，小 便黄，大便不畅，苔黄腻，脉滑数。 治法：清热化湿，理气和胃。 方药：清中汤。,黄连、栀子清热化湿，半夏、茯苓、白豆蔻健脾祛湿，陈皮、甘草理气和胃。 热盛便秘加大黄、枳实；气滞腹胀加厚朴、大腹皮。 寒热互结，心下痞硬，可用半夏泻心汤。 【胃阴亏虚】 症状：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干 五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干 结，舌红少

12、津，脉细数。 治法：滋阴益胃，和中止痛。,方药：一贯煎合芍药甘草汤。 沙参、麦冬、生地、枸杞子养阴益胃，当归、川楝子柔肝理气，芍药、甘草和中缓急止痛。 痛甚加佛手、香橼皮；脘腹灼痛，嘈杂泛酸酌加左金丸；胃热偏盛，加生石膏、知母、玉竹、芦根；日久肝肾阴虚加山芋肉、玄参、丹皮。 【脾胃虚寒】 症状：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛,甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重， 泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不 温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。 治法：温中健脾，和胃止痛。 方药：黄芪建中汤。 黄芪补中益气，小建中汤（桂枝、芍药、甘草、干姜、细辛、半夏、五味子）温脾散寒，和中止痛。 泛吐清水重加干姜、吴茱萸、半夏；寒甚可用大建中汤，或附子理中丸；脾虚湿甚合二陈汤；肾阳虚加附子、肉桂、巴戟天、仙茅，,或合用肾气丸、右归丸。 七.其他疗法 （一）针灸 1.肝气犯胃：中脘、内关、足三里、章门。 2.寒邪客胃和脾胃虚寒：灸中脘、足三里、气海等。 3.湿热中阻：针刺耳穴胃区、神门。 （二）内服中成药 （三）局部用药,八.转归预后 胃脘痛预后一般较好。 病之初多属实证，日久耗伤正气，由实转虚。 1.病久致阳虚或阴虚 虚劳。 2.气滞血瘀，瘀久生痰 癥瘕。 3.血热妄行，或久瘀伤络，或脾不统血 便血、吐血。,九.预防与调摄 1.饮食有节。 2.畅情志。 3.适劳逸。,十.结语 1.病因病