护理记录单填写规2016.1.1共23页

1、护理记录单书写模板,松桃中医院护理部 2016年7月27日,一、首次入院护理记录： 书写规范：1、主诉、2、入院时间(24小时制如16:00）、3、入 院方式（步入、抬入、平车、轮椅推入病房）、4、神志(神志清楚、意识模糊、烦躁不安、嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷、谵妄等），5、专科内容或面容（急性痛苦面容、慢性面容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、苦笑面容、满月脸、二尖瓣面容、甲亢面容等，儿科特殊疾病的面容需描述、特殊科室另描述），6、按*科常规护理，一级护理，7、护理要点（Q4h测生命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧（上氧需记录氧流量）， Q2h翻身，雾化Qd等）、8、医嘱要求观察内容

2、，9、 健康宣教已作。10、中医内容。,例：一般护理记录,入院护理记录 孕妇，25岁，因“停经40+1周，要求终止妊娠”于09：02分入院， 神清，步入病房，测胎心音128-142次/分，无宫缩，阴查：宫颈软，宫 颈管未消失，宫口未开，头先露、位置-5，胎膜未破。入院后待完善相 关检查，按产科常规护理，II级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧， 暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。 起居护理：夜卧早起，调养为主，避风邪。室内光线，应充足明亮，光线柔和不刺眼。 饮食护理：暂禁饮食。 情志护理：保持精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑气血功能旺盛，促使疾病早愈。 用药护理： 签

3、名:,二、 术前护理记录 书写规范： 1、遵医嘱定于明日（或急诊） 2、在*（麻醉方式）麻醉下行* （手术名称）手术，3、术前准备就绪，4、术前指导已作。,三、术后护理记录 书写规范：“1、患者于*时（手术时间与麻醉单上入室时间相吻合）2、在*（麻醉方式）麻醉下、3、行*手术（手术名称），4、于*时返回病房，5、伤口敷料及引流管等情况，6、麻醉消失情况，7、护理要点（按全麻术后护理、 Q4h测生命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧， Q2h翻身，雾化Qd等），8、医嘱要求观察内容，9、术后宣教已作。,四、 转出记录 书写规范：“转*科治疗”。 五、转入记录 书写规范：“1、经会诊后以*

4、（诊断）转入我科治疗，2、神志，3、按内科常规护理，一级护理，4、护理要点5、医嘱要求观察内容，6、 健康宣教已作。7、中医内容。（转入记录要另新增一页，便于诊断的书写）,六、外出记录 书写规范：“未经同意患者自行离开病房”。 七、返回记录 书写规范：“返回病房，未诉何不适。（有病情变化应记录）”。,八、输血记录 1、（开始输入时记录）“遵医嘱输注*型（血型）血*（血液名称），量*ml，每分钟15滴，血液输上无不良反应，宣教已作。 2、（15分钟后记录一次）输血途中无不良反应，调整滴速每分钟40-60滴。 3、（血液输完记录一次）*血（血液名称）输完无不良反应。（有反应及时记录）”。 4、输完

5、一袋血，输另一袋血应要有记录，不能不记录或统一用前一袋的输血记录。,九、发生病情变化时记录 1、“*病情，报告值班医生，遵医嘱给予*处理，护理措施、观察要点”。 2、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起一行，观察时间30min-1小时内。如Q4h测血压护理记录描述： 统一：Q4h,别写成Q4H或Q4小时。 3、如果报告医生未处理，应记录：“*病情，报告值班医生后，遵医嘱继续观察*情况”。 4、生命征（T、 P、R、BP）有异常：记录规范：报告值班医生，遵医嘱*处理，请观察*变化。（生命征数字直接填在表格内，无需再病情栏再记录） 5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。

6、（复查后直接将结果记录在表格内，不用再在病情栏内记录）,十、危急值护理记录 书写规范：“接检验科电话，血清钾为6.0mmol/L，即报告值班医生，遵医嘱给与*处理，请继续观察血清钾变化情况。 危急值处理后有追踪记录 十一、停医嘱记录 如：停保留导尿、停上氧、停心电监护等。 十二、出院记录 书写规范：遵医嘱办理出院，出院指导已作。 十三、危重患者风险评估及防范措施表 需按要求评分，家属签字。,医嘱要求观察的内容： 1、有监测生命征的病人，每日记录一次医嘱要求观察的内容（责班记录）。有病情变化随时记录。 2、一般病人无需测生命征的，每周管床护士3-7天记录1次医嘱要求观察的内容，有病情变化及时记录

7、。 简写规范：生命体征（T、P、R、BP）， 液体（5%GS、5%GNS、0.9%NS、等)可写代号, 其余一律用中文书写。 体温：统一入院记录时将腋下删掉，普通的不用特殊标示，如儿科有肛温或其它特殊的就标示。,药物过敏试验,药物过敏试验及结果,由医生在临时医嘱单开出医嘱，护士将皮试结果填写在该医嘱后的括弧内,阳性以红色“十”表示,阴性以蓝色“-”表示,签具体执行时间。 药物过敏试验为“阳”性的, 应将药物过敏试验为“阳”性的结果，在体温单相应空格内填写，并在病人床头卡、白板上、住院一览表、病例夹作医院统一标记。,如出现药物过敏迟发反应，就按照药物过敏反应处理，在护理记录有描述。 破伤风皮试如

8、果（+），及时告知医生进行脱敏疗法，如果医生不进行脱敏治疗，那护理就在护理记录描述即可，不用标示其它地方。,护理记录,根据患者情况决定记录频次 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 急诊病人应连续记录2天。 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术当天每班要有术后护理情况的记录，术后3天每天至少记一次（如外科手术病人书写到排气；妇产科写到排便为止）。 一般病人每周记录1次。 病情变化时随时记录。,专科护理记录,当根据相应专科的护理特点书写； 病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、治疗、护理措施和效果。 出入量、血压、用药、氧疗、针灸等应注明单位、浓度、方法、剂量、颜色、性质等

9、。 每班应有交班小结； 病情需要的每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7Am），并记录在体温单的相应栏内。 24小时总结的出入量需用红双线标识。,体温单,新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸3次，连续测量3天，病情（生命体征）稳定三天后每天1次。 手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。示例： 2/6 常规体温每日测量1次（15:00） 中医科（针灸科）外出较多，治疗多数集中在早上，就可以把常规体温改在早上10:00测量，画在中午12:00。 发热病人体温超过38.5,及时复测体温，有降温时及时将降温体温在三测单上体现(4小时

10、内如体温下降了，哪时有下降，就将降温体温在三测单上体现），每4小时测试一次，连测3天；体温37.538.4 每一天测3次，连测3天。,1体温 （1）4042之间的记录：应当用红色 笔在4042之间纵向填写患者入院、 转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术 不写具体时间外，其余均按24小时制，精 确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡 时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。,（4）体温不升时，可将“不升”二字写在 35线以下。 （5）物理降温30分钟后测量的体温以红 圈“”表示，划在物理降温前温度的同一 纵格内，以红虚线与降温前温度相连。,4.血压。 （1）记录频次：新入院患者当日应当测 量并

11、记录血压，根据患者病情及医嘱测量 并记录，如为下肢血压应当有标注（说明）。 （2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 （3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。,医嘱单,重整医嘱由医师执行。 同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行写明时间，护士于头尾两行签字，中间可用“”标记表示。注意：每项长期医嘱的终止和临时医嘱的执行日期、时间、护士均应签全名。 医嘱查对：下一班查对上一班的所有医嘱的处理及落实情况，护士长每周大查对一次。,注意事项,非本院正式护士、尚未取得执业证护士的记录，必须经本院合法执业护理人员审核后签名。 如需重写，应保留原始记录。 执行人既是记录人，任何情况下不得替别人签名。 护理记录内容应与医师记录、医嘱统一。 医嘱应由医师亲自书