联合术式治疗DDH的临床研究.ppt

1、联合术式治疗DDH的临床研究,导师：刘复齐主任医师 学生：葛孚章,引 言,发育性髋关节脱位(DDH)，又称为先天性髋关节脱位，是临床上常见的婴幼儿畸形之一，其诊断、治疗比较困难，而且并发症多，一直为骨科临床所重视。治疗中首选保守治疗，但对于无法手法复位或手法复位失败者多在1.5岁左右行手术治疗。,在刘复奇导师的指导下，我们对DDH的术式进行研究改进。选择合适病例，采用术前不牵引，一期联合术式治疗，其中对髋臼采用改良Pemberton髋臼成形。术后一年内随访，结果髋关节功能及髋臼发育不良都得到了恢复，且髋臼指数改变明显。,临床研究,1一般资料 本组病例84例，共115髋。其中女性72例101髋(

2、86%)，男性12例13髋(14%)。年龄最大4岁，最小1.1岁，平均1.8岁。 未经治疗或手法复位未成功者77髋，曾经手法复位外固定者38髋，其中14例伴不同程度的股骨头缺血坏死征象。,一病历选择,2.影像学检查： 按照Zionts的脱位程度分级，度5髋， 度12髋，度98髋，其中股骨头位于原发髋臼上缘2cm以上者96髋。,3.所选病例髋臼情况： 髋臼指数3045者73髋，45者42髋，平均468。 髋臼浅、大，不能有效覆盖股骨头，髋臼顶部成形不良，髋臼中心与髂骨外板之间几乎成水平状。,二 手术方式 1术前准备 术前不牵引，常规检查排除手术禁忌症。采用全麻或骶管基础麻醉，术中保持呼吸道及输液

3、通道通畅，对血氧饱和度、co2 分压、心电图、血压、脉搏等进行监护，输液量要根据丢失量补给，对于小儿要合理控制输液量。,2、手术操作 患儿仰卧位，患侧髋部垫高，常规消毒，铺无菌巾。,取改良Smith-Peterson切口，切口的远端斜 向外下方，便于股骨粗隆下旋转截骨后钢 板的固定。,三、研究方法,治疗方法,观察指标,疗效评定标准,统计学处理方法,治疗方法,1活血补髓汤药物组成：丹参、黄芪、 当归、水蛭、全蝎、鹿茸、仙灵脾、 骨碎补、仙茅、牛膝、肉桂、白芍、 白术、茯苓、甘草。 2治疗组用药：活血补髓汤，口服，日一剂，分两次饭后服用。,对照组用药：健骨生水丸，口服，饭后服用，成人1袋/次，3次

4、/日。均以一个月为一疗程。 治疗期间注意避免负重，配合功能锻炼。病人戒烟、酒，其它饮食习惯不变。,观察指标,1安全性指标 （1）一般体检项目。包括T、P、R、BP。 （2）三大常规。 （3）心、肝、肾功能监测。,2疗效性指标 （1）治疗前后相关症状、体征观察记录。 （2）血脂及血液流变学。 （3）X光片。,疗效评定标准,采用1995年8月首届全国骨坏死学术交流会ANFH疗效评价标准。 优：90分；良：7589分；可：6074分：差：60分。,统计学处理方法,采用SPSS11.0 for windows 软件包进行数据统计处理。,治疗结果,治疗前后两组疼痛积分变化情况,疼痛疗效比较,两组疼痛明显

5、缓解时间比较,经统计学处理，两组间有显著性差异，P0.05，提示治疗组疗效优于对照组,综合疗效比较,全血粘度高切 、低切比较,血液流变学疗效比较,血浆粘度比较,血液流变学疗效比较,红细胞压积 比较,血液流变学疗效比较,红细胞压积比较,两组治疗前后血脂各项指标均改善，经统计学处理，具有显著性差异，提示活血补髓汤治疗组调节血脂代谢优于对照组。,血脂指标变化比较,治疗前后血常规各项检查无显著性差异。,安全性指标比较,治疗前后肝功能无显著差异。,治疗前后肾功能无显著差异。,无肝肾损害,治疗前,治疗三个月后,治疗前,治疗三个月后,实验研究,实验一 活血补髓汤对小白鼠镇痛作用的影响,实验方法: 取50只小

6、白鼠随机均等分为5组，即对照组，阿司匹林组及活血补髓汤低、中、高三个剂量组。对照组用生理盐水0.2ml/10g灌胃，阿司匹林组用阿司匹林0.4g/Kg灌胃，活血补髓汤组三个剂量组分别用活血补髓汤0.24ml/10g灌胃。各组1次/日，灌胃用药7d。于末次用药60min后，均腹腔注射0.6%的醋酸0.2ml/只，观察注射醋酸后各组小鼠因疼痛所发生的扭体次数，以20min为限。,阿司匹林组和活血补髓汤组的扭体次数均明显少于对照组，提示活血补髓汤具有明显的镇痛作用。,实验结果：,实验二 活血补髓汤对二甲苯致小鼠耳廓肿胀的影响实验,实验方法: 分组、给药方法、途径同上，于末次用药60min后，用100

7、二甲苯棉球擦左耳5S。30min后处死，用打孔器将小白鼠左右耳同部位等面积切下，精密称重。以对照组右耳为100%，计算致炎左耳增重百分率。,实验结果：,生理盐水组小鼠左耳炎症增重明显；阿司匹林组左耳炎症增重最低，与活血补髓汤大剂量组效果极为接近；小剂量组、中剂量组也具有一定的抗炎作用，但均弱于大剂量组。,实验三 活血补髓汤对小白鼠毛细血管通透性作用的影响,实验方法: 分组、给药方法、途径同上，仅阿司匹林组改为氢化可的松组（20mg/Kg腹腔注射）。于末次用药60min后用0.5Evans蓝溶液5ml/Kg静脉注射，5min后予0.6醋酸0.1ml/10g腹腔注射，30min后处死，以蒸馏水反复

8、冲洗腹腔内Evans溶液至10ml，加0.1mol/LNaOH0.1ml后用721分光度计比色。,实验结果：,氢化可的松组与中、大剂量活血补髓汤组对醋酸致小鼠腹腔毛细血管通透性有显著抑制作用，提示活血补髓汤有显著抑制血管通透性的作用。,实验四 活血补髓汤对大白鼠钙、磷代谢作用的影响,实验方法: 取50只大白鼠随机均等分为5组，即对照组，龙牡壮骨冲剂组及活血补髓汤三个剂量组；对照组用生理盐水2.0ml/100g灌胃，龙牡组用龙牡壮骨冲剂4.5g/Kg灌胃，活血补髓汤组三个剂量组分别用活血补髓汤2.4ml/100g灌胃。1次/日，连续10日。于末次给药60min后，以1.5戊巴比妥钠液腹腔麻醉后，

9、取血测定血清Ca、P。,实验结果：,各组对血清钙磷乘积 影响的比较,活血补髓汤中、高剂量组，龙牡壮骨冲剂组与生理盐水对照组比较，血清中钙磷均显著升高。,实验五 对促进试管内鸡胚胎骨生长作用的影响,实验方法: 从孵化9日的京白鸡卵中取鸡胚并置于盛有Hank/S液的烧杯中，洗涤后放在培养皿中，将两下肢从骶髂关节处分离开，制成完整的股骨标本，在每对股骨中，左侧为给药组，右侧为空白对照组；培养7日，测量标本的长度。,实验结果：,经统计学处理，两组间有显著性差异，P0.05，提示活血补髓汤有较好的促进试管内鸡胚股骨生长作用。,实验六 急性毒性实验,实验方法: 取健康昆明种小白鼠50只，用浓缩后的活血补髓

10、汤水煎剂，每次0.6ml/20g于当日给小白鼠灌胃4次，相当于给药480g/kgd1（相当于正常人每日用量的160倍）。,实验结果: 给药后24小时密切观察小白鼠的中毒反应及死亡情况，经7日观察小白鼠均活泼正常，解剖后肉眼观察心、肝、脾、肺、肾等主要脏器，未见任何异常变化。参考中药新药研究指南，口服给药是安全的，未发现任何中毒症状及不良反应。,讨 论,祖国医学对股骨头坏死的认识,属祖国医学“骨痹”、“骨蚀”、“骨痿”范畴 湿热毒邪致病因素 先天不足发病基础 治疗：活血化瘀 补益肝肾 消肿止痛,骨内高压及静脉血淤滞学说 高胆固醇及骨细胞脂肪变性坏死学说 微血管损伤学说 血栓形成学说,现代医学对非

11、创伤性股骨头坏死的认识,治疗困难,组方依据,急则治其标 缓则治其本,治法：活血化瘀 补益肝肾 消肿止痛,丹参：祛瘀止痛 活血通经,鹿茸 ：壮肾阳 益精血 强筋骨 调冲任,黄芪 ：补气升阳,当归 ：补血调经 活血止痛,温肾壮阳 强筋骨 祛风湿,仙茅,仙灵脾,水蛭：破血逐瘀消癥,全蝎：息风止痉 攻毒散结 通络止痛,骨碎补：活血续伤 补肾强骨,牛膝：活血通经 补肝肾 强筋骨 引火下行,肉桂：补火助阳 散寒止痛 温经通脉,白芍：养阴柔肝 缓急止痛,白术：补气健脾 燥湿利水,茯苓：利水渗湿 健脾安神,甘草：调和药性 牛膝：活血通经，能引诸药下行。 牛膝、甘草两药合用，共为使药。,现代药理研究,丹参：清除

12、氧自由基，防治脂质过氧化 。 鹿茸：镇痛、抗炎、促进创伤愈合。 黄芪：提高机体免疫力，改善核酸代谢。 当归：抗血小板聚集、降血脂、抗动脉硬化。 仙灵脾：提高DNA合成率 ，降低血小板聚集率。 仙茅：抗炎、雄性激素样作用。 牛膝：活血、镇痛、抗炎、抗骨质疏松作用。,水蛭：抗凝、抗栓、降低血脂。 全蝎：镇痛、抗血栓形成。 肉桂：抗血小板聚集、镇痛、抗炎作用。 骨碎补：提高碱性磷酸酶活性，提高钙磷沉积。还能明显促进蛋白多糖的合成 白芍：降低红细胞粘度，抑制血小板聚集。 白术：抗凝血、清除活性氧自由基。 甘草：增强机体免疫功能、抑制变态反应。,作用机制,改善血液流变学 活血补髓汤能显著地改善血液粘度，

13、能使患者全血粘度、血浆粘度降低，使患者血液流变学指标向正平衡方向逆转，改善微循环，恢复股骨头血供，从而有利于促进坏死股骨头的修复，达到治疗股骨头缺血坏死的目的 。,拮抗脂代谢紊乱 活血补髓汤中丹参、当归、牛膝、甘草均有调节血脂代谢作用。临床研究表明活血补髓汤能显著地降低甘油三脂等各项指标。,调节钙磷代谢、促进骨质形成 方中肉桂、骨碎补、鹿茸、等补肾之阴阳、强筋骨，能促进血液中钙、磷吸收，提高钙磷乘积，促进骨质形成。而温阳益肾又通过提高机体内分泌功能，增加体内性激素水平，达到抑制骨吸收，增加骨形成。,改善微循环、降低骨内压 本方能改善血液微循环；抑制毛细血管通透性；还能降低血脂，纠正脂质代谢紊乱，防止脂质在髓腔内堆积，降低骨内压，从而中断骨内压增高，微循环障碍致缺血性坏死的恶性循环。,结 语,采用活血补髓汤对90例成人早期非创伤性股骨头坏死患者进行临床观察，并进行动物实验验证活血补髓汤的药效作用。表明活血补髓汤具有显著的临床疗效，在改善功能、减轻疼痛等方面优于对照组药物。活血补髓汤能改善血液微循环；抑制毛细血管通透性；纠正脂质代谢紊乱，防止脂质在髓腔内堆积，降低骨内压，从而中断骨内压增高，微循环障碍致缺血性坏死的恶性循环，从而达到标本兼治