二级医院医疗管理评审.ppt

1、医院质量管理与持续改进东风汽车公司总医院医务部 钱 博,二级医院医疗管理评审,第二部分 医疗质量管理与持续改进, 2.1建立健全院、科二级质量管理组织（10分） 2.2实施全程医疗质量管理与持续改进（30分） 2.3医疗技术管理（15分）,医疗质量管理与持续改进建立健全院、科二级质量管理组织 （10分）,2.1.1医疗质量管理组织人员结构、分工、协作机制（2分） 2.1.2院长的职责（2分） 2.1.3科室主任的职责（2分） 2.1.4医疗质量管理部门的职责（2分） 2.1.5医疗质量管理实行责任追究制（2分）,2.1.1医疗质量管理组织人员结构、分工、协作机制 评审内容 ： 医院设置院、科二

2、级质控组织； 医疗管理部门中设专职质量控制人员；临床科室、医技科室等相关科室设兼职质控员，各级质控人员有明确职责 评审方法 ： 查阅相关资料 抽查院、科两级质量管理人员各1人，了解其对职责的掌握情况,2.1.2院长的职责 2.1.2评审内容 ： 院长应是医疗质量管理委员会的主任委员 有参加质量管理活动及处理质量问题记录，每年作一次全院质量管理报告 评审方法 ： 查看文件 查看院长办公会记录及相关资料,2.1.3科室主任的职责 评审内容 ： 科室主任应为科室医疗质量管理的第一责任人，定期研究本科室质量管理 将医疗质量管理与改进作为管理工作重点，每季度作一次科室医疗质量管理总结 评审方法 ： 查看

3、文件 查看3个科室每季度科室医疗质量管理总结,2.1.4医疗质量管理部门的职责 评审内容 ： 有医疗质量评价、检查标准、考核方案及奖惩措施 有医疗质量管理职能部门的工作记录，每季度至少对全院进行一次医疗质量考核，有考核和评价记录 评审方法 ： 查阅质管组织工作制度、职责、计划 查看相关记录,2.1.5医疗质量管理实行责任追究制度 评审内容 ： 建立完善的医疗质量责任追究制度 有责任追究记录 评审方法 ： 查阅制度 随机检查2个职能部门 或科室的责任追究记录,2.2.1质量管理与改进方案的制定与实施,有全面、系统的医疗质量管理和持续改进计划 有明确的管理目标和分阶段实施方案，各部门和各科室均有实

4、施记录,2.2.2执行医疗质量和医疗安全的核心制度,制订首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度 查20份病历，考核2个科室负责人和医生对核心制度的认知度 有医疗质量和安全隐患的检查登记及整改记录 科室负责人和医生应熟悉核心制度,2.2.3医疗质量的重点（关键环节、重点部门和重要岗位）管理,有医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理档案 医疗质量管理职能部门每季度对关键环节、重要部门和重要岗位进行1次检查监控，并有记录 方法：随机抽查

5、质量管理部门对内、外、妇、儿科、ICU、手术室、输血科（血库）、药剂科中2个科室的检查、监控记录,2.2.4加强全员质量和安全教育，医务人员三基达标率,医院有供各科使用的诊疗常规和操作规程，并定期进行修订 对职工进行质量和安全教育和培训，培训率应95% 现场考核5名职工 职工知晓质量管理和持续改进相关内容 对医务人员进行“三基三严”考核 检查方法：现场抽考内、外科各2名医师对“三基三严”的掌握情况（如徒手心肺复苏、无菌技术、胸穿、腰穿、腹穿、换药等基本操作）,2.2.5通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量,能提供平均住院日、疾病治愈率、好转率、出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率

6、、医疗事故争议及医疗缺陷发生数等统计资料（统计口径符合湖北省医疗机构统计规范的要求），形成统计分析报告，定期对相关科室及职能部门进行反馈 相关部门及科室制定针对性的整改措施,医疗质量管理与持续改进 医疗技术管理,2.3.1评审内容 ： 依法开展新技术、新业务，有新技术、新业务的管理制度 有新技术、新业务的医疗安全性、有效性和适宜性评价机制 有风险预警机制和损害处置预案 评审方法 ： 查看相关文件和技术档案,2.3.2评审内容 ： 有开展新技术、新业务的专业技术人员 有相应的设备与设施 有新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开展该技术的制度 评审方法 ： 查看资格证书、职称证书与培训证明，审

7、核专业技术人员的实际技术能力是否达到要求 查看设备配置和设施情况 查阅相关资料,2.3.3评审内容 ： 有评价指标和定期评价记录 针对开展新技术过程中出现的问题，采取相应的改进措施 评审方法 ： 查看1项新技术开展的工作记录,2.3.4评审内容 ： 新技术、新业务建立档案率达100% 评审方法 ： 查看技术档案,2.3.5评审内容 ： 开展医疗技术符合伦理道德规范 开展医疗技术科研过程中严格执行受试者知情同意制度 评审方法 ： 查看技术档案和医学伦理委员会或质量安全管理委员会的审查记录 查看受试者或代理人的签署的知情同意书,2.3.6评审内容 ： 不得开展未经批准或安全性和有效性未经临床实践证

8、明的技术 有开展新技术的批准文件 有证明新技术安全性和有效性的资料 评审方法 ：查看技术档案,2.4.1非手术科室质量管理与持续改进,2.4.1.1住院患者均有适宜的诊疗计划（10份出院病历）,(1),记载在病历中,（2）,记载在,病程记录中,2.4.1.2（查10份出院病历）,2.4.1.3根据诊疗常规合理评价诊断、治疗质量和患者安全相关内容（查15份在架病历）： 临床检查和治疗适宜（检验、影像检查、抗菌药物使用、治疗方案等） 有进行特殊检查和治疗的临床指征，有知情同意文书 以检查结果和诊断为依据确定诊疗计划,或进行变更与调整诊疗计划 有对检查诊断结果的分析意见,统计卫生行政部门规定的单病种

9、和一个科室前3位病种 平均住院日 平均住院费用 药品费用占总费用比例,公示单病种相应指标平均数的适宜范围内（10%）,2.4.1.4,2.4.2手术科室质量管理与持续改进,(1),记载在病历中,2.4.2.1,（2）,应记载在病程记录中,2.4.2.2（查10份出院病历）,2.4.2.3手术分级管理,有手术分级管理制度 重大手术报告、审批制度 按手术权限开展各种手术（查出院和在架病历各5份，其中含重大手术病历）,2.4.24严格执行大中型手术术前讨论制度 （10份平诊出院病历）,术前诊断及时、合理， 手术适应证 术式、麻醉方式选择的科学性 预防性应用抗菌药物的合理性等,2.4.2.5围手术期管

10、理措施到位 （查10份运行病历）,术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，患者签署手术和麻醉同意书等，手术查对无误 术中：处理意外情况措施合理，术中改变术式及时告知患者家属或代理人，并签署知情同意书 术后：术后观察病情及时、严密，预防并发症的措施科学，能及时处理并发症,2.4.2.6麻醉安全管理 （10份病历）,麻醉工作程序规范： 麻醉工作程序：术前查房、术前麻醉准备、麻醉意外处理、麻醉复苏、术后随访 麻醉医师术前查房 对疑难、危重病人的麻醉进行讨论 规范术中与术后苏醒过程的生命指征监测 制定并落实术后患者进入ICU、复苏室的准入标准及全程监护标准与程序,2.4.2.7,无合并

11、症的择期手术患者术前平均住院日3天,2.4.2.8加强运行病历的监控与管理,临床检查和治疗适宜（检验、影像检查、抗菌药物使用、治疗方案等） 手术、麻醉、有创性检查,向患者或代理人作说明,征得同意并签字 从检查结果和诊断确定诊疗计划,或进行变更与调整诊疗计划 有对检查诊断结果的分析意见,统计卫生行政部门规定的单病种和一个科室前3位病种 平均住院日 平均住院费用 药品费用占总费用比例,公示单病种相应指标平均数的适宜范围内（10%）,2.4.2.9,2.4.3门诊工作质量管理与持续改进（内外）,2.4.3.1,开设12个以上固定专科门诊，必设糖尿病、高血压和感染性疾病门诊 副主任医师及以上人员出任普

12、通门诊医师的比例20%(2) 专科门诊医师由主治医师以上人员担任，各科每周2天（每天工作时间4小时）以上有副高以上职称的医生坐诊 2次门诊仍未确诊病人，当班医师应及时请上级医师复诊或请相关科室会诊或收治入院,门诊病历及处方书写符合病历书写基本规范、处方管理办法的规定（强调门诊人流室、小手术的知情同意问题） 各类申请单项目齐全，描述清楚；医疗证明文件管理符合规范要求,2.4.3.2,2.4.4急诊质量管理与持续改进（内外）,2.4.4.1,急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作 规模（必设内、外科急诊 床位6张(2级)） 人员结构（本院高年住院医） 三级医生服务,检查方式：

13、 突击夜查，查检查前2月的医生排班表,急诊科有独立的医疗区域 有专用的出入门道 急诊门前回车道通畅 急诊标志醒目，夜间有灯光，各区域标志醒目 急诊留观时间平均不超过48小时 通讯、传呼系统畅通 急救药品数量准确，质量完好，放置规范 急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节满足急救需要,2.4.4.2,检查方法,实地查看急诊科布局 考核1名急诊护士分诊能力 现场模拟查看（包括夜晚突击检查）“绿色通道”是否通畅，“120”急救与医院急诊科的交接情况 对于无人支付医疗费的患者如何保障“绿色通道”的畅通,5分钟内抢救措施必须到位，急诊会诊到位时间10分钟；抽查急诊科医师、护士各1

14、人的急救知识知晓掌握和实际操作情况，医护人员能进行徒手心肺复苏、洗胃等常规急救操作（2名医护人员） 统计抢救记录：急、危、重症患者抢救成功率,2.4.4.3,2.4.4.4急诊留观记录应按病历书写规范书写,病程记录每24小时不得少于2次，急、危、重症随时记录 危重病人24小时内应有上级医师查房意见 交接班、转科、转院应有病程记录 被邀请急会诊的医师应有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录 诊疗过程及处置记录及时准确 重大特殊处置、用药、输血及对危重病情的处理应及时记录 病人留院观察时离开，值班医生应记录去向并嘱患者不适随诊，并做好记录,急救器材、药品、物品管理、定位放置，定期检查、保养、维

15、修，设备性能良好，处于应急状态 抢救室内必备心电监护仪 吸引器 洗胃机 除颤仪 心电图机 气管插管设备 简易呼吸囊 有呼吸机、血气分析仪等各类设备有应急调配预案,2.4.4.5,必备气管切开包 胸穿包 腰穿包 腹穿包 导尿包 静脉置管包 开胸包 开腹包 洗胃盘、吸痰盘、输氧盘（有效期内） 医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全（车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完好率100%） 医护人员能够熟练、正确使用急救设备。如呼吸机的接管，参数的设定,2.4.5重症监护病房质量管理与持续改进（内、外）,综合ICU床位3张 医师 通过训练考核，2年以上住院医师 床位/医师为1.5：1(2级)

16、 固定医师50% 副主任医师以上人员主持诊疗工作 护士 经3-6个月培训 具有2年以上的临床护理经验 护士数应大于2.5名/床(2级) 由主管护师以上人员主持护理工作 重症监护室医护人员熟练掌握监护技术，熟悉监护程序、抢救药品和监护抢救仪器使用，具有一定的紧急情况的应急能力，掌握心肺复苏技术,2.4.5.1,重症监护病房管理制度 交接班制度 并认真执行三级查房制度（查5份运行病历） 2.4.5.3 制定入、出ICU标准与制度，并严格执行 ICU病房与各临床科室衔接有序，确保病人安全（查5份运行病历） 在原则上应收治“非终末期病人”。 平均住院日（7天）,2.4.5.2建立,2.4.5.4,规范

17、书写病历（抽查10份运行病历） 诊疗方案正确、合理， 医师查房、有有创操作的知情同意书和经过记录,基本设备齐备 心电血氧监护仪1台/床 呼吸机 心电图机 除颤仪、输液泵、吸引设备等 院内能及时提供 移动式X光机 床边超声诊断装置等 供氧、供电、消毒等设施完备 监护抢救设备完好率100%，交接班与维修保养记录完整,2.4.5.5,2.4.7临床检验质量管理与持续改进,2.4.7.1,临床检验实验室集中设置 有完善的规章制度及质量保证体系 新开展的检验项目应得到批准,2.4.7.2临床实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求,工作室布局合理，清洁区、半污染区、污染区划分明确

18、 工作流程中人流、物流合理，样本保存安全，符合医院感染控制的要求 工作室通风、采光良好、温湿度符合要求,2.4.7.3贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例等有关规定,有实验室生物安全管理规章制度及监督员；实验室工作人员的安全防护和医院感染控制基本知识及基本技能培训率100% 配置级以上生物安全柜；各工作室有非手触式洗手装置，有个人防护用具，有消毒用品及设备；空气、工作台和地面消毒符合要求；静脉采血严格执行一人、一针、一管、一巾 按医疗废物管理条例等有关规定制定实验室医疗废物的收集、运输、储存、处理制度及工作安全制度，保证生物安全,2.4.7.4临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊

19、检验服务,开展项目200（二级） 对本院尚未开展或条件不具备开展的部分检验项目应有规范的外送机制，受委托的实验室应具有相应资质 提供24小时急诊检验服务，急诊检验结果回报时间：临检30分钟，生化60分钟 有危急结果报告制度,2.4.7.5,平诊检验结果回报时间：临检、生化24小时，免疫48小时；细菌培养按不同病原体和不同类型样本规定相应时限，应有初级报告和正式报告 各种检验报告内容齐全，以中文形式出具，并注明正常参考范围，一般应有异常结果标识；有审核者签名（抽查各种检验报告30份 ）,2.4.7.6,有质量管理与持续改进制度，临床实验室应有质量管理负责人 室内质控项目每日有质控记录，绘制质控图

20、，出现失控应及时分析原因、处理，按月小结，并有督查记录 临床基础检验、临床化学检验、临床免疫检验和临床微生物学检验应参加省级以上临床检验中心组织的室间质评，临床化学室间质评全年平均成绩VIS(variance Index Score)120；临床基础检验、临床化学检验、临床免疫检验和临床微生物学检验室间质评全年PT(Proficiency testing,PT)评分平均成绩应80%；对尚未开展室间质评的项目要进行比对 科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告,2.4.7.7,检测仪器和试剂应有国家批准或登记的证明文件，特殊情况须具有其质量体系文件，保证其系统的完整性和有效性 仪器和试

21、剂应有专人管理和保管，有运行记录，检测仪器应有使用、保养、维修及当前性能评价的记录 试剂供应途径正规，无“三无”产品，无过期失效试剂；及时淘汰经检定不合格的设备与试剂（含校准品、质控品），并有记录,2.4.7.8,每1月至少与临床科室联系一次，每年召开一次检验与临床联席会议，有会议记录，有改进措施 有向临床推介新技术、新项目相关内容的宣传资料,2.4.8病理质量的持续改进,2.4.8.1,建立病理检查服务项目目录 能开展 常规病理切片 快速冰冻切片 细胞学诊断 免疫组化 开展病理解剖 尸检率5%（2级）,2.4.8.2标本核对制度,标本接收 标本检材及记录 切片及蜡块 切片与蜡块核对 切片核对

22、,2.4.8.3,抽查20例冰冻切片及其石蜡切片结果,冰冻切片与石蜡切片 诊断符合率90%以上,2.4.8.4病理报告,诊断者具有执业医师资格。查医师资格。 术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟；一般病理检查（HE）应在5个工作日内出具病理诊断报告 报告书写规范化，项目齐全，描述准确，有报告人及审核人签字 疑难病例需实行专家会诊,2.4.8.5病理切片、蜡块保存符合规定,建立病理切片、蜡块、纸质档案的管理制度 对病理资料进行计算机管理 有病理切片的借阅审批、管理制度,2.4.8.6,有易燃、易爆、有毒、有害物品的管理制度、有专人管理 病理科的环境符合卫生学的要求,2.4.8.6,有科内质量

23、管理组织与管理制度 每季度抽检制片及诊断质量 每季度进行1次室内质控评价分析,2.4.9医学影像的质量管理与持续改进,2.4.9.1,有常规、急诊医学影像专业服务项目清单 医学影像服务项目（普通放射、介入放射、CT、超声等）能满足医院临床日常诊疗需求，对急、重症患者，可行床边放射、超声检查 急诊医学影像专业服务项目（普通放射、CT、超声）能提供24小时急诊服务 有对本院不具备而临床有需求的项目及时送相关定点医院检查的规章制度,2.4.9.2,有质量管理组织与制度，技术操作规范和质量控制标准，评价记录 每天召开疑难病例讨论会，每季度至少召开一次科内质量控制会议，每半年至少召开一次与临床科室的联席

24、会议，有收集意见渠道，有记录，整改措施到位 建立与临床病例的诊断符合率管理制度，有影像随访及追踪制度 有图像资料保存、使用流程的制度 具有良好的图像资料保管条件与适宜的空间,2.4.9.3,科内有影像投照质量规定和要求，有记录，有对质量失控的处理与改进措施,2.4.9.4,坚持集体阅片制度 有上级医师的复核报告制度 出具影像诊断学报告的人员必须有执业医师资格 并有大型设备上岗证 常规放射检查的急诊的报告时间30分钟 一般平诊报告时间24小时 大型检查项目报告时间48小时 诊断报告书写符合规范，准确，有审核签字,2.4.9.5环境保护与个人防护达到标准,有卫生监督部门或环保部门出具的对环境与设备

25、的监测报告（达标）；有对大型设备的定期保养、检修记录和检测合格证书 对员工进行放射防护培训，为员工提供放射保护，定期进行健康体检 防护措施规范，射线有害的标识醒目，对检查过程中的病人提供投照保护措施 工作场所有保护病人隐私的设施,2.4.10药事质量管理与持续改进,增加了药品供应管理 药品调剂管理的权重 淡化了制剂管理要求,2.4.10.1,成立药事管理组织 制定药事管理工作制度 严格执行药品招标采购的规定 新药临床使用应有申请和审批的制度 有岗位操作规程 制定医院“药品目录”和“自制制剂目录” 药学部（科）主任应有药学专业大专以上学历或具有本专业高级技术职务任职资格者担任 药学人员掌握相关法

26、律、法规知识的情况,2.4.10.2,门诊药房实行大窗口或柜台式发药 有文明服务规范及用语 有合理用药的宣教设施 有为特殊（如伤残）病人服务的措施 设有咨询窗口或咨询台 药师为门诊病人提供咨询服务 药房提供24小时服务，并能确保供给,发药时严格执行查对制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字 检查方法： -现场询问3名门诊患者：药师是否交待药物的用法、用量及注意事项 -要求被查医院医生模拟书写有配伍禁忌的处方，了解查对制度的执行情况 -查看10张处方，了解签字情况 能提供单剂量发药 划价准确率99% （查50张处方）,2.4.10.3,制

27、定并执行药品进货、验收、入库、贮存制度 检查方法：现场查看；抽查至少2家经销企业资质和2种进口药品； 药品分别储存、分类定位，整齐存放，对过期、变质、失效药品及时处理，药品报损率符合规定；药库中药饮片标识清楚 为住院病人提供24小时服务,2.4.10.4贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则，指导医师合理用药，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测（20分）,有本院抗菌药物应用指南或管理办法 有抗菌药物分级管理目录及管理办法 医院成立临床用药督导小组，定期组织对抗菌药物应用情况的抽查(每季度1次)，科室明确专人负责 抗菌药物应用专题分析（每年2次） 药师为医护人员、患者等提供合理用药咨询

28、,每季度进行一次合理用药的培训 ，指导医生严格掌握抗菌药物使用的适应证，做到预防应用抗菌素合理、联合应用抗菌素正确，避免重复用药等 检查方法：查记录（有师资、教育培训计划、教材等）；随机抽查50份门诊处方 每季度对门诊抗菌药物使用情况进行1次分析；每季度对住院部抗菌药物使用情况进行1次分析,治疗用抗菌药物病原学送检率30%(2级) 住院病人抗菌药物使用率60%(2级) 检查方法： 查50份住院病历 医师、护士及药师掌握抗菌药物合理应用原则 检查方法：随机抽调医、药、护工作人员各2名，分专业提问或理论考试,2.4.10.5药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式,制定并落实药事质量管理规

29、范和考核办法 设置临床药学室，配备专职或兼职人员开展临床药学服务，能进行药动学和药效学研究,2.4.10.6,根据药物不良反应报告和监测管理办法成立ADR监测小组，制定相应的制度和程序 ADR报告情况（报告以省中心收到为准）上年 度二甲以上上年度10份，二乙以上5份 药物安全性因果关系分析 对药物安全性管理提出建议 开展临床药物浓度监测（TDM），药物监测不少于4种(2级医院只要开展即可) 每年至少出4期“药讯”,介绍新药、药物不良反应等 建立药品滥用登记及报告制度,2.4.10.7,建立临床药师制，有临床药师工作制度、培训计划等 临床药师参与处方审核、临床查房、会诊与抢救、病例讨论工作的记录

30、,2.4.10.8,按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施 检查方法：现场查看；抽查至少10份麻醉药品、精神药品处方；查阅特殊药品管理制度，查看药剂科，麻醉科毒麻药的贮存、发放、登记情况,2.4. 11输血质量管理与持续改进,确保临床用血安全国家法律法规,中华人民共和国献血法 血站管理办法 血站基本标准 中国输血技术操作规程 医疗机构临床用血管理办法 临床输血技术规范 中华人民共和国传染病防治法 新刑 法 (333-337) 脐带血造血干细胞库管理办法, 成立临床输血管理委员会 制定临床输血管理实施细则 临床科室成分输血考核办法等规定并执行和落

31、实 医院设置独立的输血科（血库） 面积达到二级医院60M2 布局、流程合理，建立各项规章制度 每年至少召开一次由输血管理委员会主任委员主持的输血管理工作会议 并对临床用血进行通报 每年至少进行一次临床输血知识培训 定期对科室临床用血情况进行考核并及时反馈或通报,2.4.11.2,与指定供血单位签订供血协议，保障合理的贮血基数，具备24小时临床供血的能力,2.4.11.3建立质量监测、考核和信息反馈制度,建立血液出入库的核对、登记制度 储血冰箱有温度监测 开展常规检测项目的室内质控,2.4.11.4制定、实施控制输血感染的方案,制定并实施控制输血感染的方案 报废血液处理符合规定 贮血冰箱定期消毒，并进行细菌学监测 输血器材符合国家标准，“三证”齐全， 血袋按规定回收、保存、销毁；一次性器材有销毁记录,2.4.11.5,落实输血前检验及输血知情同意 能规范地开展输血前检验项目：血型包括Rh(D)、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物（可选），必要时检查不规则抗体 临床用全血、平诊一次用血、备血超过2000毫升、紧急用血应履行报批手续 输血申请单规范 输血时执行双人、双核对、登记制度 建立输血不良反应的登记、报告和调查处理制度， 血样