糖尿病的基础知识.ppt

1、糖尿病的基础知识,内 容,什么是糖尿病,糖尿病的诊断和分型,糖尿病的实验室检查,糖尿病并发症,4,1,2,3,糖尿病的定义及自然病程,糖尿病的流行趋势及危害,血糖代谢调节,查锡良主编。全国高等医药类院校教材生物化学第7版。87-89,胰岛素的作用机理,潘长玉主编。Joslin 糖尿病学, 2007；150,糖原合成,蛋白质合成,脂肪合成,葡萄糖,氨基酸,游离脂肪酸 （FFA）,抑制糖异生,合成,增加血糖的去路,减少血糖的来源,氧化分解 功能,早餐,午餐,晚餐,胰岛素,血糖,血糖和胰岛素的调节配合默契,胰岛素是体内唯一直接降血糖的激素,糖负荷后胰岛素分泌的双时相, 糖尿病学许曼音, 2004；6

2、465,第一时相：快速分泌相 细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后下降 第二时相：延迟分泌相 快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分钟左右,减小餐后血糖升高幅度 缩短血糖升高持续时间 抑制后期高胰岛素血症,减少脂肪分解和游离脂肪酸释放,早相（第1时相）胰岛素分泌的生理意义,抑制肝脏葡萄糖产生，减少肝糖输出,迅速激活外周组织对葡萄糖的摄取,抑制胰高血糖素分泌,糖尿病患者胰岛素分泌存在缺陷,Polonsky KS et al. N. Engl. J. Med. 1996; 334: 777-783.,什么是糖尿病,胰岛素分泌不足、胰

3、岛素作用缺陷或二者同时存在,IDF Diabetes Altas,4th edition. International Diabetes Federation, 2009,糖尿病的自然病程,正常血糖,糖 尿 病,糖尿病发生 并发症出现,并发症发展,残废,死亡,失明 肾衰 心血管病 截肢,糖尿病前期,其它异常：,胰岛素脉冲 样分泌受损,胰岛素抵抗,病理 基础：,胰岛素第一 相分泌缺失,细胞衰竭,细胞缺失？,血脂紊乱 高血压 凝血功能异常 炎症,糖尿病进展实质：胰岛细胞功能持续的丧失,内 容,什么是糖尿病,糖尿病的诊断和分型,糖尿病的实验室检查,糖尿病并发症,4,1,2,3,糖尿病的定义及自然病程

4、,糖尿病的流行趋势及危害,糖尿病,全球糖尿病人数众多,IDF Diabetes Altas,4th edition. International Diabetes Federation, 2009,糖尿病和IGT（20-79岁）,糖耐量减低(IGT),2030年 全球患病率 8.4% 糖尿病人数 4.72亿 2010年 全球患病率 7.9% 糖尿病人数 3.44亿,2030年 全球患病率 7.8% 糖尿病人数 4.38亿 2010年 全球患病率 6.6% 糖尿病人数 2.85亿,据IDF预测 （2010-2030年全球糖尿病流行趋势）,Yang WY, Lu JM, Weng JP, et a

5、l. N Engl J Med. 2010; 362:1090-101,中国糖尿病流行趋势严峻,糖尿病前期,糖尿病,患病率9.7% 人数0.92亿,患病率15.5% 人数1.48亿,患病率（%）,糖尿病严重威胁人类健康,Source: WHO and IDF,中国糖尿病相关医疗费用巨大,中国糖尿病患者数居全球之首,N中国医学论坛报,2010-11-8,糖尿病相关医疗费用占13%,中国年医疗费用所占比例,10年、20年后,糖尿病,陈兴宝等: 中国卫生经济, 2003, 22(12): 21,并发症带来沉重经济负担,DCCT研究:糖化血红蛋白升高，微血管并发症风险随之增长,DCCT: N Engl

6、 J Med 1993;329:97786,UKPDS研究:糖尿病早期强化血糖达标能显著减少并发症风险,Adapted from Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 40512.,血糖达标能降低经济负担,Shetty S, et al. J Manag Care Pharm, 2005, 11(7):559-64.,T2DM相关总费用 （美元/例患者）,来自美国大型医疗保健组织的数据，所有患者均为T2DM患者,(n=3121),(n=3559),糖尿病的管理策略,糖尿病是一种不可根治但能控制的疾病,早诊断,治疗方案随病情变化 不断改变,长期高

7、血糖状态会加速并发症的发生、发展,并发症给患者带来沉重经济负担,早治疗,早达标,早获益,内 容,什么是糖尿病,糖尿病的诊断和分型,糖尿病的实验室检查,糖尿病并发症,4,1,2,3,糖尿病的高危人群,中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿,最重要的高危人群，每年有1.5-10%的IGT患者进展为T2DM,糖尿病前期糖调节受损的诊断标准,International Committee, American Diabetes Association 37:667687.,胰岛素抵抗,葡萄糖摄取 ,细胞功能障碍,胰岛素分泌受损,肝糖产生,+,基因易感性,肥胖,久坐的 生活方式,2型糖尿病,小结：1型与2

8、型糖尿病的比较,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254,妊娠糖尿病,妊娠中初次发现的糖尿病或糖耐量减低 妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠 产后6周需复查OGTT,重新确定诊断 正常 IFG或IGT 糖尿病重新分型,内 容,什么是糖尿病,糖尿病的诊断和分型,糖尿病的实验室检查,糖尿病并发症,4,1,2,3,糖尿病常用检测指标,廖二元等.内分泌学,2004,1411-1434;人卫第5版、第6版内科学,常用的血糖检查指标,中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,方 法 空腹于晨7-9点间口服溶

9、于300ml的75克无水葡萄糖粉，5分钟内饮完 于服糖第一口计时，在服糖前和服糖后2小时分别在前臂采血 意 义 诊断糖尿病或糖尿病前期状态 注意事项 血标本尽早送检 前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g 停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等37天 试验中不喝茶、咖啡，不吸烟，不剧烈运动,糖化血红蛋白(HbA1C),中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,长期控制血糖最重要的评估指标 指导临床调整治疗方案的重要依据之一,正常值46%，达标值7%,治疗之初至少每3个月检测一次,治疗达标后可每六个月检查一次,尿糖可作为血糖监测的补充,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论

10、稿,无法测血糖时可采用进行自我监测,对发现低血糖没有帮助,控制目标： 阴性,肾糖阈增高（如老年人）或降低（妊娠）时，没有意义,尿酮体有助于糖尿病酮症酸中毒早期诊断,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,有助于早期诊 断糖尿病酮症 酸中毒,01,糖尿病患者应 激时可产生尿 酮体,02,03,糖代谢障碍，脂肪代谢增加，超过肝脏清除能力时，尿酮体阳性,血浆胰岛素和C肽测定,血浆胰岛素 放免法：5-20 U/mL （正常人） 血浆C肽测定 较准确反映胰岛细胞功能 意 义 反映胰岛素储备和反映能力 根据血糖和胰岛素或C肽的比值 可判断是否存在胰岛素抵抗,廖二元等.内分泌学,2004,内 容,什么是糖

11、尿病,糖尿病的诊断和分型,糖尿病的实验室检查,糖尿病并发症,4,1,2,3,糖尿病并发症的分类,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,低血糖,急性并发症（含糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态和糖尿病乳酸酸中毒）,慢性并发症（含糖尿病肾脏病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病、心脑血管病、下肢血管病变、糖尿病足）,低血糖,定 义 非糖尿病患者血糖 2.8mmol/L 接受药物治疗的糖尿病患者血糖3.9mmol/L 危 害 导致患者不适甚至生命危险 达标障碍 分 类 严重低血糖：需要旁人帮助，常有意识障碍 症状性低血糖 无症状性低血糖,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,可表现为无先兆症状

12、低血糖昏迷,心悸、焦虑、出汗、饥饿感等,不易及时发现和处理,交感神经兴奋,中枢神经症状,神经改变、认知障碍、抽搐和昏迷,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,低血糖,夜间低血糖,屡发者,老年患者,行为异常或其他非典型症状,低血糖的表现：,低血糖,胰岛素或胰岛素促泌剂,未按时进食或进食过少,运动量增加,酒精摄入，尤其空腹饮酒,低血糖反复 发生者,小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量,定时定量进餐，如果进餐量减少，应减少相应药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备,运动前增加额外的碳水化合物摄入,避免酗酒和空腹饮酒,调整治疗方案或适当调高血糖控制目标,诱 因,对 策,低血糖的诊治流程,中国2 型糖尿

13、病防治指南2010 讨论稿,低血糖纠正： 了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，可放松短期内血糖控制目标。 注意低血糖诱发的心、脑血管疾病。 建议患者经常进行自我血糖监测。有条件者可动态监制血糖。 对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡。 儿童或老年患者的家属要进行相关培训。,低血糖未纠正： 静脉注射5%或者10%葡萄糖，或加用糖皮质激素。 注意长效磺胺类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注。 意识恢复后至少监测血糖24-48小时.,血糖在3.9mol/L以上，但距离下一次就餐时间在1小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物,血糖3.9mol/L,再给予

14、15g葡萄糖口服,血糖仍3.0mol/L,继续给予50%葡萄糖60ml,每15分钟监测血糖1次,意识清楚者,给予50% 葡萄糖液20ml静推,口服1520g糖类食品（葡萄糖为佳）,意识障碍者,怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断： 无法测定血糖时暂按低血糖处理,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,定 义 胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现 常见诱因 急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,糖尿病酮症酸

15、中毒（DKA）,临床表现 轻度：糖尿病酮症 中度：酮症+轻至中度酸中毒 重度：酸中毒伴意识障碍或 无意识障碍，但二氧化碳结合力低于10mmol/L 检 查 尿糖、尿酮体阳性或强阳性 血酮体增高在4.8mmol/L以上 血糖升高在16.733.3mmol/L 血钾在治疗前高低不定，血尿素氮和肌酐中度升高，一般为肾前性,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,治疗 胰岛素：小剂量持续静脉滴注，0.1U/kgh 血糖降至13.9mmol/L，减至0.050.1U/kgh 补液：纠正失水，恢复肾灌注，降低血糖，清除酮体 纠正电解质紊乱和酸中毒： 血钾低于5.5mmol/L

16、时补钾；血pH7.0以下时适当补碱 去除诱因，治疗并发症 预防 有效控制血糖 预防和及时治疗感染及其他诱因 加强糖尿病教育 增强糖尿病患者和家属对疾病的认识,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,高渗性高血糖状态（HHS）,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,糖尿病乳酸性酸中毒,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,糖尿病慢性并发症的分类,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,微血管,糖尿病视网膜病变 糖尿病肾脏病变 糖尿病神经病,糖尿病足,大血管 心脑血管病 下肢血管病变,特点 发生心血管疾病和中风的危险性增加2-4倍 病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早 发生心绞痛

17、或心肌梗塞时可为无痛性 持续血糖、血脂等达标可以延缓心脑血管并发症的发生 筛查 每年评估，包括：当前或以前心血管病史、年龄、腹型肥胖， 常规的心血管危险因素，血脂谱和肾脏损害，房颤 治疗 控制高血糖、控制高血压、纠正血脂异常、抗血小板治疗,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,糖尿病慢性并发症 - 心脑血管病,特 点 发生风险是非糖尿病患者的2倍 发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差 常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉 筛 查 多50岁以上、运动时出现小腿症状或运动功能下降、小腿血管检查异常 治 疗 控制高血糖 控制高血压，改善血脂异常；阿斯匹林，血管扩张剂 间歇性跛行者鼓励常规

18、运动锻炼；戒烟限酒 血管腔内微创治疗和外科手术,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,糖尿病慢性并发症 - 下肢血管病变,特 点 是导致成年人群失明的主要原因 可出现视网膜内出血，视网膜内微血管异常，黄斑水肿等 危险因素 主要：糖尿病病程；血糖控制不良；高血压及血脂紊乱 其他：妊娠；糖尿病肾病 首诊建议 全身指标：糖尿病病程、血糖、血脂、血压、肥胖、肾病及用药史 眼部指标：视力、眼压、房角、眼底,糖尿病慢性并发症 - 视网膜病变,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准（2002年）,是导致肾功能衰竭的常见原因 约34.7%的2型糖尿病并发肾病,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,糖尿病慢性并发糖尿病肾病(DN),糖尿病慢性并发症糖尿病肾病,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,特点 糖尿病诊断后的十年内常伴糖尿病神经病变发生 近60%90%的病人有不同程度的神经病变 30%40%的人无症状 吸烟、年龄40岁及血糖控制差的发病率更高 良好的血糖控制可延缓发生与进展,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,糖尿病慢性并发症糖