基层医院急性心梗最佳再灌注治疗策略-原地溶栓还是转院.ppt

1、基层医院急性心梗最佳再灌注治疗策略 -原地溶栓还是转院PCI术？,西安交通大学第一附属医院心内科 田 刚,Symptom onset,Call 120,Admission,Cath.lab.,Ambulance,Delay in Initiation of PCI,Lost myocardial cells,时间 = 心肌时间 = 生命,STEMI的血运重建方式,ST段抬高心肌梗死,溶栓,直接PCI,溶栓后PCI,CABG,有效性已被很多大规模、多中心实验证实 （ GISSI-1、ISIS-2、ASSET） 栓剂之间无显著差异 时间窗扩大：6 12小时内溶栓死亡率下降 25% 12 24小时溶

2、栓则无效 院前使用 ( ? ),STEMI 溶栓治疗,治疗时间与溶栓疗效,Live saved per thousand,ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With AMI 静脉溶栓治疗的适应证-class I,两个或两个以上相邻导联 ST ( 胸导 0.2mv，肢导 0.1mv） 发病时间 12小时，年龄75岁 左束支传导阻滞,Comment: 前壁心肌梗塞，伴有糖尿病、低血压（100次/分)者溶栓获益大 起病3小时内溶栓效果显著，12小时内溶栓仍然有效 下壁心梗者，溶栓获益少,年龄 75 岁患者 AMI 死亡危险性增高 溶栓

3、 获益相对降低,ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With AMI 静脉溶栓治疗的适应证-class II,ST, 起病后 1224小时 发病1224小时溶栓效果较差，但有进行性胸痛及持 续 ST者仍可考虑溶栓 收缩压 180 mm Hg 和/或 舒张压 110 mm Hg 者的高危心梗 血压 180/110 mm Hg 脑出血危险性 增加，应在溶栓前将血压降至 150/90mmHg,有条件者可行直接 PTCA 或 CABG,ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients Wi

4、th AMI 静脉溶栓治疗的适应证-class IIb,ST , 发病时间 24 hrs，胸痛已缓解 仅有 ST 段压低 Comment: NSTEMI患者的ECG 缺乏特异性观察指标 且易发生出血性并发症 当V1V4 导联 ST 段显著压低， 提示为 LCX 闭塞所致正后壁心梗时， 可考虑溶栓治疗,ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With AMI 静脉溶栓治疗的适应证-非适应症,严重的未控制的高血压，或血压 180/110 mmHg 既往有脑血管意外病史 目前正使用抗凝药 INR 2-3,出血性素质 2-4周内有外伤史，时间

5、较长或有损伤的心肺复苏, 3周内有外科手术史 近期的内脏出血史 曾用过SK/anistreplase ( 5天-2年内）或有过敏史者 妊娠 活动性消化道溃疡 慢性严重高血压史者,溶栓治疗的相对禁忌证,溶栓治疗的局限性,梗塞血管完全恢复血运率低 TIMI 2-3 flow 60-80%; TIMI-3 flow 30-55% 出血并发症高 危及生命 or 致残 ( 颅内出血) 0.5-1.5% 仅 25 - 30% AMI 患者适合溶栓治疗 血管再通后残留狭窄导致 心肌恢复缓慢、再缺血及再梗塞发生率高 从静点开始到冠脉再通需要 45 90 min 远期梗塞血管再闭塞率高 ( 28-41% ) 高

6、危患者效果差 (如心源性休克),STEMI:TIMI 血流与死亡率,Gibson CM, Braunwald Heart Diseases, 2001.,STEMI: 溶栓的 TIMI 3级血流率,ACC/AHA Guidelines, 2000 p416,STEMI: 直接PCI 2010年 ESC PCI指南,首诊到无条件PCI或基层医院的AMI病人 应采取何种再灌注策略： 溶栓治疗 ？ 直接PCI ？,AMI 转院进行直接 PCI ？,存在溶栓禁忌，梗塞面积较大 - YES ！ 溶栓失败，12小时内 - YES ！ 心源性休克，36小时内 - YES ！ 没有溶栓禁忌，时间窗以内 - ？

7、,转院的可行性和安全性（PRAGUE 1+2）,共转运 626 例病人 转运距离: 5 120 km 共死亡 2 例 (0.3%) 转运期间共 5例 发生VFs (0.8%) 转院是安全、可行的,PRAGUE-2研究: 开始治疗时间与 30d死亡率,STEMI: 转院PCI与就地溶栓,ESC, 2002,转院PCI的30日死亡率低于就地溶栓 发病312小时开始治疗的患者转院PCI能明显降低30日死亡率,溶栓治疗 或 急诊介入治疗, 3 小时 两者疗效无显著性差异,急诊介入治疗, 3 小时 急诊介入优于溶栓,急诊介入治疗 或 转院急诊介入治疗,3 12 小时,急性心肌梗死的治疗时间窗,ACC /

8、 AHA 2004 年急性心肌梗死治疗指南,溶栓治疗后仍有明显胸痛、ST段抬高无显著回落、临床提示未再通者，尽快进行急诊冠脉造影，若TIMI血流02级，应立即行补救性PCI 发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者获益更大,溶栓失败后挽救性PCI,从再灌注的“时间性”角度考虑（ Ealier Reperfusion ),症状发作 12hr 发作 3hr : 溶栓 = 直接PCI 发作 3hr ：有条件PCI医院首选PCI 发作 3-12hr : PCI优于溶栓首选PCI 发作 12hr ：转送PCI优于就地溶栓 “ D-B ”时间 90min：首选溶栓治疗 “ D

9、-B D-N ”时间 60min ：首选溶栓治疗,再 灌 注 策 略,静脉溶栓 直接PCI,时间 时间,危险和获益,低危和高危患者不同时间段再灌注和6个月死亡率,Antoniucci et al AJC 2002;89:1248,High Risk,Low Risk,从再灌注的“有效性”角度考虑（ Better Reperfusion ),“ D-N ” 时间 30min “ D-B ” 时间 90min “ D-B D-N ”时间 60min 90% 患者达到TIMI 2 3级血流 85%送到心导管室的患者，即刻完成 PCI 没有心源性休克的患者，校正危险的住院 死亡率7% 直接PCI患者的急诊CABG率 2%,从再灌注的“可行性”角度考虑,有条件开展直接PCI的医院 能否有效再灌注 ？ “ D-B ” 时间 90min “ D-B D-N ” 时间 60min 医院年手术量 200 例，急诊PCI 36 例 术者年手术量 75 例 ，急诊PCI 11例 24小时随叫随到的团队 导管室的开放和各种急救设施的配备 心外科的支持 无条件开展PCI的医院 如何进行再灌注 ？ 转送PCI的组织和实施 能否及时再灌注 ？ 患者对AMI和直接PCI的认知和接受能力 ？ 患者经济承受能力 ？ 费用及时到