产程观察及处理

1、产程的观察和处理,昆山市中医医院 妇产科 曹珍珍,“十月怀孕，一朝分娩”，对于临产妇女来说，分娩既是期盼，也是恐惧 产妇必然面临着一种抉择，要么自己生产，要么剖宫产 剖宫产率居高不下，甚至乡镇高于城市，这种现象已经影响到我国妇女儿童的身心健康，成为又一个严重的公共卫生问题,概述,“减少干预，回归自然” 世界卫生组织倡导的爱母行动，明确规定“除有医学指征外，对产妇不使用药物镇痛和手术” 所谓剖宫产手术分娩和使用药物的无痛分娩，只是一种选择性，补救性手术,有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或30秒以上，间歇5-6分钟 同时伴随进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降 用强镇静药不能抑制宫缩,临

2、产的标志,宫缩持续时间（30秒）且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加 宫颈管不缩短，宫口不扩张 常在夜间出现，清晨消失 给予强镇静药物能抑制宫缩,假临产,分娩全过程是从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程 总产程超过24小时为滞产 短于3小时为急产 分为3个产程,总产程,指从规律宫缩开始，到宫口开全为止。 初产妇的子宫颈较紧，扩张较慢，约需11-12小时。 经产妇的子宫颈松，扩张较快，约需6-8小时。,第一产程（宫颈扩张期）,指从宫口开全到胎儿娩出的过程。 初产妇约需1-2小时，不应超过2小时。 经产妇一般数分钟即可完成，但不应超过1小时。,第二产程（胎儿娩出期）,指从胎儿娩出后

3、到胎盘胎膜娩出。 需5-15分钟。 不应超过30分钟。,第三产程（胎盘娩出期）,第一产程的观察及处理,孕妇临产后，开始产程图系统记录 宫口扩张曲线（红色） 抬头下降曲线（蓝色） 警戒线 从宫口开大3cm为起点，后4小时为预期宫口开大10cm为终点连线 处理线 警戒线后4小时平行线,产程图,产程图曲线异常,潜伏期延长 活跃期延长 活跃期停滞 第二产程延长 第二产程停滞 胎头下降延缓 胎头下降停滞,一.宫口扩张曲线,第一产程分为 潜伏期 活跃期,潜伏期,宫口未开到开大3cm 平均2-3小时开大1cm 约需8小时，最大时限16小时 （1）潜伏期延长倾向 临产8小时 （2）潜伏期延长1 临产16小时

4、宫口扩张未达到3cm，尽快结束分娩,潜伏期延长倾向,给予杜冷丁100mg im,支持治疗 4小时产程无进展，阴道检查，无异常，人工破膜，观察1小时无进展用小剂量缩宫素静滴 头盆不称行剖宫产,活跃期,为宫口扩张3cm到10cm 约需4小时，最大时限8小时,活跃期分3期,加速期 3-4cm/1.5小时 最大加速期 4cm-9cm/2小时 减速期 9cm-10cm/30分钟,活跃期延长2,初产妇8小时 经产妇4小时 宫口扩张延缓 初产妇1.2cm/h 经产妇1.5cm/h,活跃期停滞3,宫口不再扩张达2小时以上 一般先有宫口扩张延缓，最后停滞,活跃期异常处理,如无产道异常和（或）头盆不称，可行人工破

5、膜 如是宫缩乏力，可给予小剂量缩宫素加强宫缩 胎方位异常，徒手转位,二.胎头下降曲线,产程图上所指胎头的位置系指头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系 坐骨棘平面是判断胎头高低的标志 也分3期 潜伏期;加速期；急速下降期,胎头下降曲线：潜伏期,先露下降晚于宫口扩张； 先露下降的潜伏期相当于宫口扩张的潜伏期和活跃期的加速期(CX4cm之前 )； 此期终了胎头先露部位于坐骨棘上1cm（-1）或平面（0）；,胎头下降曲线：加速期,在宫口扩张的最大加速期（4-9cm）； 胎头下降加快，平均每小时下降0.86cm； 宫口开大5cm时，头先露达到坐骨棘平面（0）或以下，2条线交叉；,胎头下降曲线：急速下降期,在宫

6、口扩张缓慢期 和第二产程,临床产程分期,是指宫口扩张曲线的分期； 胎头下降曲线可作为估计分娩难易的另一有效指标； 2线进入警戒线未交叉，积极寻找原因，予适当处理； 跨过处理线，只可短期观察，不宜久等；,如果胎膜未破时产程进展不良，宫缩不满意，予人工破膜,物理性作用：先露下降，更有效的压迫宫颈。 药理学作用：胎膜破裂，激发释放蜕膜前列腺素，刺激子宫活性，促进宫颈成熟。 早期发现羊水污染,产程中胎心监测,1.第一产程胎心监测 潜伏期每1-2小时听胎心一次 活跃期每15-30分钟听胎心一次 宫缩间歇期听诊，每次听诊1分钟 2.第二产程胎心监测 每5-10分钟一次 有条件应用胎儿监护仪监测 如有异常，

7、立即行阴道检查，尽快结束分娩,第二产程的观察及处理,第二产程停滞4 宫口开全1小时，胎先露下降无进展，阴道检查，胎方位异常，徒手转位，失败，S+2以上急行剖宫产，S+3,助产术 第二产程延长5 初产妇宫口开全2cm，经产妇1小时胎儿未娩出。,(1)潜伏期延长 从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm称潜伏期。 初产妇约需8 16h。 16h称潜伏期延长。,(2)活跃期延长 从宫口扩张3cm开始至宫口开全称活跃期。 初产妇约需48h。 8h称活跃期延长。,（3）活跃期停滞: 进入活跃期后，宫口不再扩张2h以上，称活跃期停滞。 （4）第二产程延长： 初产妇 2h、经产妇1h尚未分娩，称第二产程延长。 （

8、5）第二产程停滞： 第二产程1h胎头下降无进展，称第二产程停滞。,(6)胎头下降延缓6： 活跃期晚期至宫口扩张9-lOcm，胎头下降速度lcm/h，称胎头下降延缓。,(7)胎头下降停滞: 活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1h以上，称胎头下降停滞。,枕先露的分娩机制,衔接-胎头枕额径进入骨盆入口平面，颅骨最低点接近或到达坐骨棘水平。,枕先露的分娩机制,下降-胎头沿骨盆轴前进的动作，贯穿分娩全过程。 俯屈-进入骨盆底，肛提肌的作用，枕下前囟径代替枕额径。,枕先露的分娩机制,内旋转-从中骨盆平面开始至骨盆出口平面完成，向前向中旋转45度，第一产程末完成，后囟转至耻骨弓下。,枕先露的分娩机制,仰伸-胎

9、头下降至阴道外口时，肛提肌收缩力使胎头仰伸，顶额鼻口依次娩出，双肩径沿左斜径进入骨盆入口。 复位及外旋转-胎头枕部再向左旋转45度（回到原位置）；胎头枕部继续向左旋转45度（顺时针）。,枕先露的分娩机制,胎肩及胎儿娩出-宫缩间歇期、防止会阴裂伤。,接产准备,初产妇宫口开全 经产妇宫口扩张至4cm,会阴切开术指征,1.会阴过紧,弹力差 2.胎儿过大 3.第二产程宫缩乏力 4.胎儿宫内窒息 5.臀位初产 6.手术产（如产钳,吸引器） 7.早产（以减少颅内损伤） 8.产妇有病理情况需缩短第二产程者（妊高症/心脏病/高度近视）,接产要领,保护会阴同时，协助胎头俯屈，让胎头以最下径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口 胎肩娩出时要保护好会阴 胎儿前肩娩出时肌肉注射缩宫素10u,新生儿一般复苏流程,90%的新生儿需要少许帮助或无需帮助 大约10%的新生儿需要一些帮助才能呼吸 少于1%的新生儿需要更有力的复苏手段才能存活,新生儿一般复苏流程,常规护理： 保持体温 清理气道（必要时） 擦干 评估,新生儿一般复苏流程,Apgar评分:1分钟评分反映宫内情况； 5分钟及以后评