基本医疗保险政策及医院实务讲稿新.ppt

1、基本医疗保险政策及医院实务,2010-11,共四章,医保政策及管理概述,1,医院医保管理体系,2,医务人员与医保患者管理,3,医保管理重点环节,Click to add Title,4,什么是社会保险,社会保险是以国家为主体，对有工资收入的劳动者在暂时或者永久丧失劳动能力，或虽有能力而无工作亦即丧失生活来源的情况下，通过立法手段，运用社会力量给这些劳动者以一定程度的收入损失补偿，使之能继续达到基本生活水平，从而保证劳动力再生产和扩大再生产的正常运行，保证国内社会安定的一种制度。,伤残,医疗,养老,一金,生育和疾病,失业,社会保险,Web Service,Enterprise Solution,

2、社会保险主要包含,什么是医疗保险,社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。 我国的社会医疗保险由基本医疗保险和大额医疗救助、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。,第一章 医保政策及管理概述,我市医疗保险制度改革的主要历程,我市医疗保险管理部门的主要架构和职能,医疗保险与定点服务机构的关系,二、,一、,三、,五、,我市基本医疗保险主要制度体系,医疗（生育）保险主要政策文件,四、,一、我市医疗保险制度改革的主要历程,2003年6月实施新型农村合作医疗制度,2007年10月实施城镇居民基本医疗保险制度,2009年4

3、月基本医疗保险城乡一体化发展,3,2001年11月实施城镇职工基本医疗保险制度,1,2,4,2010年10月,950万人,2001年11月,10%,参保人数及覆盖率,95%,二、我市基本医疗保险主要制度体系,“两项基本制度，五项补充制度”,按照人群划分可以归纳为：,城乡居民基本医疗保险制度,农民工医疗工伤 综合保险办法,优抚对象医疗 保障办法,城乡医疗 救助制度,公务员医疗 补助制度,学生意外伤害 附加保险制度,五项补充制度,城镇职工基本医疗保险制度,医保待遇,住院待遇,普通门急诊待遇,门诊特殊病待遇,居民生育补助待遇,意外伤害保险待遇,按照待遇享受划分可以归纳成五项,药品 目录,服务 目录,

4、诊疗 目录,三目,定点零 售药店,定点医 疗机构,两定,一结算,医疗保险基金 的支付方式,按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为,三、我市医疗保险管理部门的主要架构和职能,人力资源和 社会保障局,医疗 （生育）保险处,信息中心,经办机构,社会保险基金管理中心,保税区,18个区县,结算中心,新技术产业 园区,开发区,基金管理中心,Web Service,Enterprise Solution,社会保险基金管理中心,养老、医疗 工伤、失业 生育、稽核,5,4,3,2,1,拟定本市基本医疗保险、生育保险政策、发展规划 和改革实施意见并组织实施,拟定城镇职工医疗保险、生育保险基金管理办法,牵头拟订医疗

5、保险、生育保险的药品目录、诊疗项目、 医疗服务设施的范围和支付标准,牵头拟订定点医疗机构、药店的审定管理、监督及医 疗费用结算办法,拟订企业补充医疗保险、门（急）诊大额医疗费补助、 大额医疗费救助、公务员医疗补助等政策并组织实施,医疗（生育）保险处具体职能,10,9,8,7,6,指导医疗保险经办机构工作,牵头负责医疗保险结算争议调处工作和市医疗保险结算 争议调处委员会办公室日常工作,牵头负责医疗保险的诚信督察工作,配合有关部门做好市医疗救助工作,参与本市医疗卫生体制和药品流通体制改革工作,医疗（生育）保险处具体职能,11,其他事项,主要负责社会保险信息系统建设,社会保障卡 管理等工作,信息中心

6、主要职能,Products Description of the companys products,负责依照国家和本市有关政策，制定 各项社会保险经办管理规定并组织实施,主要从事养老、医疗、工伤、失业、 生育保险基金筹集、支付和管理工作,基金管理中心,社会保险基金管理中心职能,是全市社会保险的经办机构,负责21个分中心和医疗保险 结算中心经办管理,是医疗保险政策 及管理的神经末梢,从不同的角度 服务于同一个对象,共同的参与者,是沟通医、保、患 三方最好的桥梁,是谋化实施医改 的参与者、执行者,宗旨都是为了人民 群众的健康服务,唇齿相依,定点医疗机构,医疗保险,四、医疗保险与定点服务机构的关系

7、,200921号 2009114号,市政府关于印发天津市城乡居民基本医疗保险规定的通知,2001 80号,2001,2005 69号,2005,2008 73号,2007,市政府颁发了天津市城镇职工生育保险规定,市政府办公厅转发市劳动和社会保障局拟定的天津市农民工参加医疗工伤综合保险办法的通知,市政府转发市劳动和社会保障局拟定的天津市城镇职工基本医疗保险规定的通知,五、医疗（生育）保险主要政策文件,20105号 201067号,市政府办公厅转发市民政局市人力社保局市财政局市卫生局关于进一步完善城乡医疗救助制度实施意见的通知,市政府办公厅转发市民政局市人力社保局市财政局市卫生局拟定的天津市优抚对

8、象医疗保障实施办法的通知,市政府办公厅转发市人力社保局拟定的天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法的通知,共四章,医保政策及管理概述,1,医院医保管理体系,2,医务人员与医保患者管理,3,医保管理重点环节,Click to add Title,4,第一节：医院医保的组织架构,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,医保职责,医院医保管理部门职责,基本职责： 1、贯彻执行基本医疗保险政策，做好医疗保险费用管理。 2、宣传基本医疗保险政策，为参保人员做好服务。,总协调,职工及 社保,领导 决策,患者 社保 科室,患者及 社保,患者及 社保,住院窗口,门诊窗口,拒付及指标分析、监控,住

9、院结算及监控,数据分析,职工医保、医师资格备案,患者 社保 科室,医保科工作模型,医院医保人员素质,热爱医保工作主动学习医疗 保险政策及相关理论知识,认真为参保患者服务 工作中保持高度的责任感,具有为医保事业发展 铺路的远大追求,医保管理部门的内外部关系,7-12,11,60%,第二节：医院医保管理与考核,门急诊、门特 管理制度,住院管理制度,月,季,半年,年终,考核制度,优化医保管理流程,住院一站式服务,患者身份确认,门特管理,药品管理,医保管理信息化,第三节 优化医保管理流程,财务对账管理,全文共四章,医保政策及管理概述,1,医院医保管理体系,2,医务人员与医保患者管理,3,医保管理重点环

10、节,Click to add Title,4,医务人员是医保政策的具体执行者，是落实医保政策的关键，提高医务人员的医保政策水平和业务能力，强化医务人员的主人翁意识和责任感，是医院医保管理工作的重点和难点。 医务人员管理核心是医疗行为的管理，包括技术行为、道德行为等。管理中必须对各种医疗行为进行必要的检查、监督，惩处违法行为，纠正违规现象，保证各类医疗活动符合规范要求、健康运行。,第一节：医务人员管理,医务人员管理,建立专管员制度,强化医保政策学习培训,建立与临床的交流平台,建立考评及奖惩制度,医保协调员会议制度,每月第一周的周三下午3点,政策、存在的问题、各科医保费用情况等,培训学习制度,临床

11、一线,培训,医保管理 人员,患者宣传 教育,搭建平台建立反馈制度,临床科室,医保经办,第二节：医保患者管理与服务,门诊患者,住院患者,不纳入医疗保险支付范围的情形 不孕、不育、整形治疗不在医疗保险支付范围。 打架斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、自杀、吸毒等一切医疗费用不予支付。,应急预案,网 络,拒 付,患者冲突,上传信息,患者突发 疾病时,其它突发 事件,医保科应急预案,全文共四章,医保政策及管理概述,1,医院医保管理体系,2,医务人员与医保患者管理,3,医保管理重点环节,Click to add Title,4,第二节 门诊特殊病管理,第一节：门急诊管理,第三节 住院管理,医院医保各管理环

12、节的重点,第四节 非自然疾病核查管理,第五节 生育保险管理,非自然疾病，是指在日常生活中意外伤害所致的疾病，例如机械暴力，毒物等一些物理和化学因素引起人体损伤而发生的疾病，亦是特殊情况下的医疗需求。,非自然疾病核查管理,为杜绝非自然疾病骗取医疗保险基金，各级各类定点医疗机构首诊病历书写必须准确、完整，详实记录发生时间、地点、受伤原因、受伤经过及转诊接诊医院处理情况，必要时应提供相应的文字证明，及证明人的真实姓名及联系方式。并及时调查、核实，协助社保稽核部门工作，形成上下联动的管理防线。,非自然疾病核查管理注意问题,院领导重视是做好医保工作的重要前提,2,4,1,Planning,几点体会,3,定岗定责是做好医保工作的重要基础,临床科室的认可是做好医保工作的重要环节,上级部门的支持是做好医保工作的重要保障,医保