《CI技术及临床应用》PPT课件.ppt

1、TCI技术及临床应用,什么是TCI？,靶Target Controlled Infusion(TCI)，即靶控输注，是一种输注系统，以药代动力学和药效动力学为基础，容许麻醉医生按不同需要选择所要求的靶血药浓度，并通过调整靶浓度来控制麻醉的深浅,以满足临床麻醉的一种静脉给药输注系统。,TCI需要什么参数？,TCI硬件和软件,TCI应用注意事项,TCI只是协助麻醉医师维持满意麻醉深度的一个非常有用的工具，不能完全靠TCI进行麻醉，麻醉深度的调节还得依靠麻醉医师,为什么选择TCI？,吸入麻醉药物为7或11房室模型，使麻醉诱导和苏醒时间难以预测；而静脉麻醉药物如丙泊酚为典型的3房室模型，t1/2明确，

2、麻醉诱导和苏醒时间可较准确的估计 TCI由微量泵自动给药，减轻了麻醉医师的劳动强度 选择TCI的一个重要原因在于什么是理想的麻醉药物,手术室环境及大气污染,无污染,环境污染,与血/气分配系数有关,差,可控性,需要特殊挥发罐,简单,设备要求,有,无,呼吸道刺激作用,吸入麻醉,静脉麻醉,什么是理想的麻醉药？,1.起效迅速、作用安全，要求一个臂脑循环时间就能起效,与其他药物无相互作用，且对注射部位无损害 2.对重要生理机能及保护性反射干扰较小 3.应具备镇痛效应 4.应具备肌肉松弛特性 5.使用中安全可靠，闲置时无污染、无燃烧、无爆炸，对人体无过敏性、不致吐、无心律不齐及颅内压增高等副作用,6.舒适

3、的清醒过程及迅速完全的恢复，代谢产物中性化及迅速排泄等 目前尚无一种麻醉药物是理想的麻醉药物，但丙泊酚最接近，尤其是在合用短效阿片类药物如瑞米芬太尼的情况下,丙泊酚接近理想麻醉药,丙泊酚符合理想麻醉药要求的第1、2、4和6条，如果如瑞米芬太尼合用则符合第3条 吸入麻醉药物除符合第3和4条外，不符合其他条 因此，只有丙泊酚适合用TCI而非吸入麻醉药,TCI有什么优点？,方便使用： 操作简便 易于控制麻醉深度 显示血药浓度 补偿输注 免除用量计算 从诱导至苏醒连续输注,麻醉维持: 麻醉深度控制佳 麻醉平稳 心血管和呼吸参数易于控制 诱导效果可用于估计维持效果,丙泊酚-三房室模型,TCI的基本药代动

4、力学,血药浓度,容量,药量,血药浓度,药量,容量,清 除,半衰期,半衰期为药物浓度降低50%所需要的时间,丙泊酚药代学特点,丙泊酚临床应用,诱导质量 平稳、快速、可靠 维持质量 平稳、易于控制麻醉深度、血流动 力学稳定 苏醒质量 快速、完善,苏醒期质量,苏醒早期 快速、时间可预测 苏醒中期 意识恢复快且完善、出院早 苏醒晚期 完全恢复至术活动前水平、极少PONV,并发症少,靶控浓度和诱导时间,TCI诱导质量,TCI维持质量,切皮体动,术中知晓,“Diprifusor”TCI的操作步骤,装入得普利麻预冲注射器 PFS Bolus或Purge方式将得普利麻充入输注管道 选择输注泵处于 “Dipri

5、fusor”TCI模式 检查识别的得普利麻浓度 输入病人资料和初始血液靶浓度 开始输注,靶控浓度,输入病人参数的范围 年龄：16-100岁 体重：30-150公斤 药物靶浓度：0.1-15g/ml 靶浓度如超过10g/ml， 需经确认后才有效,TCI-欧洲研究结论,TIVA中得普利麻临床使用方法,10-8-6方案： 1 推注负荷剂量: 1mg/kg 2 马上开始持续输注10mg/kg/h 3 10min后减为 8mg/kg/h 4 20min后减为 6mg/kg/h 此方案可维持靶浓度于3g/ml,TCI-丙泊酚瑞芬,由于丙泊酚无镇痛作用，在临床TCI中应合用瑞米芬太尼。首先看看二者的药代动力

6、学特点,瑞芬,阿片类 纯m 受体激动剂，与 k、s和 d 受体结合少 脂类药物，类似于: succinylcholine esmolol 瑞芬由血液和组织(尤其是肠道)中非特异性脂酶降解 瑞芬主要在组织中降解,瑞芬代谢,消除极快 不受下列因素影响: 肝脏疾病 肾脏疾病 假性胆碱脂酶缺乏 应用新斯的明 婴幼儿 在老年患者中代谢轻度减慢,瑞芬与其他阿片药代谢,Minutes since bolus injection,0,120,240,360,480,600,Percent of peak plasma opioid concentration,0.1,1,10,100,fentanyl,suf

7、entanil,alfentanil,remifentanil,瑞芬对EEG的影响,清醒时EEG,阿片类对EEG的影响,芬太尼对EEG的影响,阿芬太尼对EEG的影响,瑞芬对EEG的影响,三房室效应室模型,阿片类峰值效应,Minutes since bolus injection,0,2,4,6,8,10,Percent of peak effect site opioid concentration,0,20,40,60,80,fentanyl,alfentanil,remifentanil,阿片类效应室消除曲线,Minutes required,Minutes since beginning

8、 of infusion,0,30,60,90,120,0,120,240,360,480,600,fentanyl,alfentanil,sufentanil,remifentanil,丙泊酚药效学和药代学,丙泊酚效应室清除曲线,年龄因素,Schnider et al, Anesthesiology 88:1170-1182, 1998,老年人对丙泊酚敏感度,0,2,4,6,8,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,Plasma propofol concentration (mg/ml),Unconscious,Conscious,Probability,75,50,25,丙泊酚

9、诱导剂量,50,60,70,80,90,100,20,40,60,80,Age,Dose as fraction of dose in a 20 year old,维持麻醉剂量,Based on data in Schnider et al, Anesthesiology 88:1170-1182, 1998,0,10,20,30,40,50,60,100,150,200,250,300,350,Time in minutes,Infusion,rate,(,m,g/kg/min),25 years old,50 years old,75 years old,瑞芬与年龄,V1 decrease

10、s about 20% from age 20 to 80 Common finding for anesthetic drugs Clearance decreases about 30% from age 20 to 80 Mechanism unknown,Age (years),0,5,10,15,20,40,60,80,100,0,1,2,3,4,5,Clearance (l/min),V1 (liters),瑞芬C50与年龄,C50 is a measure ofbrain sensitivity Decreased C50 means increased sensitivity

11、Decreased C50 with age also reported for: fentanyl alfentanil sufentanil,Age (years),20,40,60,80,100,0,10,20,30,C50 (ng/ml),进展,早期TCI以血浆浓度为靶控目标，现在越来越多的研究和临床以效应室浓度为靶控目标 闭环TCI。即可消除个体差异的TCI技术尚处于研究阶段，尚未成功 协调作用问题,TCI适用范围,TCI几乎适用于所有的患者 尽管丙泊酚说明书中指出丙泊酚不适用于3岁以下的患儿，但大量研究发现7天以上的患儿使用丙泊酚是安全的。FDA批准丙泊酚可用于3个月以上患儿,TC

12、I在各科的应用,由于TCI适用范围广，几乎适用于所有患者，以下主要就TCI在某些特殊病种中的应用进行说明,耳鼻咽喉科,耳鼻咽喉科手术为血性分泌物易流入气管，麻醉苏醒期易引起误吸。TCI由于苏醒快且完善，最大限度的减少了误吸的危险 OSA患者术后易出现呼吸道阻塞，TCI技术可使患者苏醒完善，从而减少了呼吸道阻塞的可能性,腹腔镜手术,微创手术日益增多，以腹腔镜手术为特点的手术式发展最快 腹腔镜手术的特点为手术时间短、恶心呕吐发生率高 TCI苏醒时间短，为手术周转赢得时间 丙泊酚具有镇吐作用，减少了手术后恶心呕吐的发生率,心脏手术,体外循环心脏直视手术术中清醒的发生率在所有手术中最高 为防止术中清醒

13、以前大量使用地西泮。地西泮的使用使患者术后ICU时间延长 TCI能够很好的防止术中知晓，术后拔管早，特别适用于快通道心脏手术的麻醉 体外循环导致血糖升高，丙泊酚的乳剂是否增加血糖水平尚无定论，有研究认为丙泊酚并不增加体外循环中血糖水平,需要术中清醒的手术,癫痫手术、某些骨科和神经外科手术需要术中清醒。这类手术最佳的麻醉选择是TCI,贫血,贫血对丙泊酚的代谢影响较小，但对瑞米芬太尼的代谢有一定的影响。瑞米芬太尼属于脂类阿片类药物，由组织和血液中的非特异性脂酶降解。由于红细胞数量大，红细胞表面的脂酶在瑞芬代谢中占有主要比重。贫血将使瑞芬代谢时间延长,肝脏疾病,肝脏疾病对瑞米芬太尼代谢影响小，但对丙泊酚的代谢有一定的影响。肝脏是代谢丙泊酚的主要器官，肝功能不良将使丙泊酚的代谢延长,肾脏疾病,肾脏疾病对瑞米芬太尼的代谢影响小，但对丙泊酚的代谢有一定的影响。有报道认为肾脏在丙泊酚的代谢中