中外焦虑障碍防治指南解读.ppt

1、内容,焦虑障碍的患病率及疾病负担 国外焦虑障碍防治指南的要点 中国焦虑障碍防治指南的要点 来士普治疗焦虑障碍循证依据及推荐用法,（Wang et al. 2005）,美国焦虑障碍的患病率(NCS-R*)18.1%,* National Comorbidity Survey Replication (NCS-R),焦虑障碍表现为慢性病程痊愈率低,惊恐障碍：5年随访，痊愈率34 广泛焦虑：5年随访，痊愈率1835 社交恐惧：25年后，痊愈率50 特定恐惧：10-16年后，痊愈率50 强迫障碍：54-61, 呈持续病程 创伤后应激障碍：50病程2年,我国四省焦虑障碍月患病率5.63%（男=4.06，

2、女=7.25）,Michael Phillips, Lancet 2009, 373: 2041-2053.,内容,焦虑障碍的患病率及疾病负担 国外焦虑障碍防治指南的要点 中国焦虑障碍防治指南的要点 来士普治疗焦虑障碍循证依据及推荐用法,全球重要的焦虑障碍防治指南,诊断和治疗原则,治疗推荐和证据综述,PD/GAD的治疗和干预原则,主要抗焦虑药的比较,加拿大焦虑障碍指南,1. 介绍； 2. 诊断和治疗原则； 3. PD； 4. 特殊恐惧； 5. SAD； 6. OCD； 7. GAD； 8. PTSD； 9. 特殊人群； 10. 参考文献； 11. 附录； 12. 缩写、致谢。,诊断治疗原则-治

3、疗,识别焦虑症状,鉴别诊断,识别特殊焦虑障碍,共病躯体疾病,共病精神疾病,心理治疗 首先进行系统评估； 如果效果不好，适当进行个体化调整,药物治疗 根据诊断进行相应的治疗选择； 如果急性期功能损害较严重，可考虑短期使用苯二氮卓类药物；,药物治疗,第1步：一线药物足量足疗程治疗 第2步：如果无效，换到另一个一线药物；如果仅部分疗效，可以加一个增效药物。 第3步：考虑转诊到专科医生处就诊，或者考虑联合治疗或者换到一个二线或三线药物治疗,可能的联合治疗 药物治疗+心理治疗； SSRI或SNRI+苯二氮卓类药物(短期) SSRI或SNRI+抗惊厥药或非典型抗精神病药 其他增效治疗,禁忌的联合治疗 SS

4、RI或SNRI或TCA+MAOIs； 丁螺环酮+MAOIs,随访 急性期8-12周 如果有效，至少维持12-24个月,影响药物疗效的其它因素,提示：根据患者情况，选择治疗药物需兼顾多方面因素，如： 疗效、安全性、药物相互作用、使用方便等,APA焦虑障碍治疗指南,临床处理,确立治疗联盟 进行精神评估 确定个体化治疗策略 评价患者的安全性 评估功能损害的程度 为患者及家属提供健康教育 协调患者在其它医生处的治疗 增加治疗依从性 尽早识别复发征兆,制定治疗计划,选择治疗场所 选择治疗方式，一线治疗：证据最多和最可靠的是SSRIs SSRIs、TCAs、苯二氮卓类药物（I） CBT（I） 评估疗效 判

5、断是否需要改变或继续治疗 一线治疗无效时，其它治疗方法 加用或换用另一种一线治疗（I） 以苯二氮卓类药作为抗抑郁药增效剂（II）,1、摘要 2、PD和GAD：背景 3、指南的形成方法（Guideline development methods） 4、诊断和做决策 5、介绍推荐治疗干预方法的证据介绍 6、PD的治疗推荐 7、PD的治疗干预 8、GAD的治疗推荐 9、GAD的干预 10、其它相关证据 11、审计标准和质量保证 12、研究问题 13、参考文献 14、附录,NICE焦虑障碍指南 -成人惊恐障碍（伴或不办广场恐怖）和广泛性焦虑 National Institute for Health

6、and Clinical Excellence,PD/GAD治疗推荐,识别和诊断PD, GAD,初级保健诊所治疗,定期评估并适当调整,定期评估，按需转诊专科医生,在专科医生处接受治疗,监测,个体化治疗 心理治疗 药物治疗 首选SSRIs，如果无效考虑米帕明或氯米帕明 治疗PD，长期预后不佳，不推荐BDZ类 治疗GAD，BDZ 不超过2-4周 自助治疗,药物治疗考虑 减少用药初期不良反应，小剂量起始，逐渐加到治疗剂量 有些患者需要加到治疗范围的高限 大部分患者需要长期治疗 如果患者急性期治疗有效，需要巩固至少6个月，再酌情考虑是否需要减量 一种抗抑郁药治疗12周无效，可换用其它治疗药物或治疗选择

7、 避免漏服药所致的戒断反应 缓慢减药和停药,世界生物精神病学会联合会 (WFSBP )焦虑障碍指南,30位国际专家 510项随机研究 130项开放性研究,各种抗焦虑药的优缺点,提示：对比各种推荐药物的优劣势，当前抗焦虑治疗需 要有效、安全，特别是起效快的药物,推荐治疗焦虑的药物,推荐治疗焦虑的药物,推荐治疗焦虑的药物,推荐治疗焦虑的药物,国外焦虑障碍治疗指南总揽,C. Lindsay et al. The American J. of Managed Care 2005;11:S344-353.,ICGDA: International Consensus Group on Depressio

8、n and Anxiety AACAP: American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,内容,焦虑障碍的患病率及疾病负担 国外焦虑障碍防治指南的要点 中国焦虑障碍防治指南的要点 来士普治疗焦虑障碍循证依据及推荐用法,治疗目标,提高临床治愈率，临床症状完全消失，社会功能恢复 加强长期随访，减少焦虑障碍复发率 改善预后，减少社会功能缺损,抗焦虑药物 苯二氮类药物 5-HT1A受体部分激动剂 有抗焦虑作用的药物 选择性5HT再摄取抑制剂(SSRIs) 5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs) 去甲肾上腺素及特异性5HT能抗抑郁药(Na

9、SSA) 三环类和杂环类药(TCAs) 单胺氧化酶抑制剂(MAOIs) 可逆性单胺氧化酶A抑制剂(RIMAs),药物治疗,PD治疗规范化程序,GAD治疗的规范化程序,SAD治疗的规范化程序,强调个体化治疗 药物治疗需足量足疗程，注重急性期后的长期巩固治疗 关注药物的不良反应 各国指南的制定均以循证医学为依托，其中证据最多最可靠的是SSRIs，患者需要起效更快的抗焦虑药物 艾司西酞普兰在各个指南中均占有非常重要的治疗地位,中外焦虑障碍治疗指南的共同发现,内容,焦虑障碍的患病率及疾病负担 国外焦虑障碍防治指南的要点 中国焦虑障碍防治指南的要点 来士普治疗焦虑障碍循证依据及推荐用法,常用抗抑郁药物全

10、球适应症,抑郁障碍 中国/美国/欧洲,惊恐障碍 中国 欧洲/亚洲/ 南美/澳洲/非洲,欧洲/亚洲/ 南美/澳洲/非洲,广泛性焦虑障碍 北美/欧洲/亚洲/ 南美澳洲/非洲,来士普适应症（全球）,中国 北美/欧洲/亚洲/ 南美/澳洲/非洲,强迫症 欧洲/亚洲/南美/ 澳洲/非洲,社交焦虑障碍,抑郁障碍,艾司西酞普兰强效抗焦虑,艾司西酞普兰治疗抑郁伴发焦虑 1周快速改善抑郁伴发焦虑症状 强效改善焦虑症状，更高完全缓解率 艾司西酞普兰有效治疗PD，GAD，SAD，OCD,艾司西酞普兰1周即显著改善内心紧张,精神性焦虑,艾司西酞普兰组MADRS量表内心 紧张项（条目3）减分： 在第1周即显著高于对照组（

11、P0.01)， 且一直保持到治疗终点,Bandelow B. et al. Depression and Anxiety 24: 53-61 (2007),艾司西酞普兰组HAMD量表精神焦虑项 减分： 在第1周即显著高于对照组（P0.01), 且一直保持到治疗终点,Boulenger et al. Curr Med Res Opin 2006; 22 (7): 13311341,*p0.01 Baseline HAM-A total score: Escitalopram = 23.5; Paroxetine = 23.5,汉密尔顿焦虑量表（HAM-A）总分的改变,治疗伴发焦虑的抑郁障碍： 艾

12、司西酞普兰比帕罗西汀更有效改善焦虑症状,艾司西酞普兰改善抑郁核心症状/焦虑症状优于帕罗西汀,以MADRS5分，或者MADRS5且HAMA4定义为完全缓解率，同样可以看出 艾司西酞普兰组，完全缓解率不受基线焦虑程度影响 帕罗西汀组，完全缓解率随基线焦虑程度的增加而降低,*p0.05; *p0.01; *p0.001 (Fishers Exact test); LOCF,艾司西酞普兰不受基线严重程度影响 保持高完全缓解率(MADRS5),Boulenger et al. Curr Med Res Opin 2010; 26 (3): 605614,MADRS5,MADRS5且HAMA4,艾司西酞普

13、兰显著改善惊恐障碍,*,*p 0.05 vs 安慰剂 *p 0.01 vs 安慰剂,基线P 64: 13221327,治疗周数,P 64: 13221327,PBO(N=114),ESC(N=125),CIT(N=112),基线 发作次数/周: 安慰剂5.1, 艾司西酞普兰5.0, 西酞普兰4.9 基于ITT人群, LOCF数据 *p 0.05 vs 安慰剂,*,（log 转化） 惊恐发作频率较基线变化,艾司西酞普兰显著降低预期性焦虑发生率,Stahl et al. J Clin Psychiatry 2003; 64: 13221327,PBO(N=114),ESC(N=125),CIT(N

14、=112),*,基线预期焦虑比例: 安慰剂42.4, 艾司西酞普兰45.7, 西酞普兰44.7 *p 0.05 vs 安慰剂,比例（%） 预 期 焦 虑,艾司西酞普兰10mg和帕罗西汀20mg治疗GAD（HAMA）,-20,-16,-12,-8,-4,0,LOCF,2,4,6,8,10,12,治疗周数 (OC),HAMA总分的平均变化,0,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,#,#,*p0.001 vs 安慰剂,*p0.05 vs 安慰剂,*p0.01 vs 安慰剂,#p0.05 vs 帕罗西汀,Baldwin et al., Br J Psychiatry 2006; 1

15、89: 264272,ANCOVA, ITT,艾司西酞普兰（10和20mg）治疗GAD（12周）有效并且耐受性良好 10mg艾司西酞普兰的疗效明显优于20mg帕罗西汀（LOCF） 帕罗西汀，而不是艾司西酞普兰，和安慰剂相比有明显的停药反应,艾司西酞普兰对SAD的疗效显著优于安慰剂,Lader et al. Depression and Anxiety 2004; 19: 241248,LOCF,*p 0.05 vs 安慰剂 *p 0.01 vs 安慰剂*p 0.001 vs 安慰剂,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,艾司西酞普兰和帕罗西汀治疗SAD,Lad