咳嗽患者 护理查房.ppt

1、中医经典科 2018-04-24,咳嗽患者 护理查房,汇报病史及生命体征,辅助检查及结果,治疗,护理难点,查房内容,查房目的,辩证施护,健康教育及评价,01,查房目的,1.熟悉咳嗽病人的临床表现、治疗、护理。 2.个案分析，进行辩证施护。 3.有针对性的进行健康教育和指导（患者及家属），促进康复、提高生活质量。 4.解决护理中的困惑及护理难点。 5.提高护士的学习和思考能力，病情观察能力，了解中医辩证施护。,病 例 介 绍,患者，邱迪丰，男 ，86岁，以咳嗽、咳痰伴神志改变10余天为主诉于2018/3/12 12：06由急诊接送入住ICU，2018/3/15 14：00因病情较前稳定于2018

2、/03/15由ICU转入我科。 现症：患者神志清楚，精神差，咳嗽咳痰较前减少，为淡黄粘痰，自主吐痰能力较差，进食呛咳，鼻饲管进食，口干，四肢乏力，言语欠佳，患者自起病来，精神欠佳，饮食睡眠可，导尿管中血尿减少（前列腺癌术后反复出现血尿），现大便正常（4/12-4/15有4日未解），体重无明显减轻。查体：双肺呼吸音粗，可及痰鸣音。右足跟见期压疮3cm*3cm,四 史,1.现病史：患者家属诉患者约10天前受凉后开始出现咳嗽，为黄白粘稠痰，同时伴神志改变、四肢乏力，言语欠佳，以肺部感染收住入院，患者自起病来，精神欠佳，饮食睡眠可，小便可，大便未解，体重无明显减轻。 2.既往史：既往有冠心病、压疮、下

3、肢深静脉血栓病史，否认高血压、糖尿病，否认肝炎、结核病史 ，于2007年在郴州市第一人民医院行前列腺电切及双侧睾丸摘除术，无重大外伤史，无输血史，否认食物、药物过敏史。 3. 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区长期居住史；无烟酒嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。 4. 家族史：父母亲已故，家族中无类似病史及传染性疾病。无家族性遗传性疾病、恶性肿瘤病史。,目 前 诊 断,中医诊断：咳嗽 脾肾阳虚 湿浊淤阻,目 前 诊 断,西医诊断：1.肺部感染 2.双侧基底节区腔隙性脑梗 3.冠心病 缺血性心肌病 心功能3级 4.尿路感染？ 5.压疮 6.前列腺癌术后

4、复发？ 7.左下肢深静脉血栓 8.脑白质疏松 9.脑萎缩 10.脑动脉硬化 11.肺气肿 12.双侧胸腔少量积液 13.前列腺增生 14.双下肢动脉硬化 15.中度贫血 16.低蛋白血症,护 理 体 查,T 36.8 P 80次/分 R 20次/分 BP128/81mmHg 四诊： 神志 精神 等 神疲乏力，纳呆，口微干，二便尚可，夜寐欠 安，舌淡紫，苔薄白，脉细涩。,辅 助 检 查,血气组套：提示大致正常。 凝血常规+DD： 凝血酶时间:12.5s提示高凝状态。 血常规(五分群)：提示感染、中度贫血。 C反应蛋白:提示炎性反应。 肝功能：提示肝功能损伤。 空腹血葡萄糖:7.01mmol/L提

5、示血糖偏高。 心肌酶：提示肿瘤可能。 电解质：大致正常。 血清蛋白：提示低蛋白血症。 N末端脑钠肽前体:提示心功能不全。 降钙素原:0大致正常。 尿常规：提示尿血加重、低蛋白血症。 男性肿瘤九项：偏高，不排除前列腺癌再发可能。,辅 助 检 查,接CT室结果回报： 双侧基底节区斑点片状低密度影，考虑血管周围间隙或腔隙性脑梗塞。 双肺纤维化病变；考虑双下肺膨胀不全。 主动脉及部分冠脉钙化，提示动脉硬化； 双侧胸腔少量积液，考虑心包少量积液。 肝内多发囊性病变，考虑囊肿。 胆囊稍大，意义待定。 左肾盂肾盏稍扩张、双输尿管上段稍扩张，原因待查，请结合临床。 考虑前列腺增生、钙化，建议进一步检查。 心脏

6、彩超：二尖瓣及三尖瓣轻度关闭不全。左室收缩、舒张功能减低。 双下肢血管彩超：双下肢动脉硬化并多发斑块形成。左侧股总静脉、股浅静脉及股深静脉声像改变，考虑：静脉血栓形成。右侧股深静脉声像改变，考虑：静脉血流缓慢。左小腿皮下组织水肿。,中医辨病辨证依据,依据病人病情，四诊合参，痰热蕴肺 脾虚湿盛之咳嗽。老年患者脾气亏虚，水湿不化，气虚不摄，水湿溢于脉外见水肿，痰多，湿浊不化久蕴化热犯，复感外邪诱发本病，见咳嗽痰多，色黄白粘稠痰，舌红，苔黄腻。其治则：清肺化痰，健脾利湿。,治疗方案,1.中医经典科护理常规。一级护理。告病重，心电监护，测BP、HR、R、SPO2、神志Q4h，记24小时出入量，氧气吸入

7、Q1h，予以上气垫床，鼻饲饮食。 2.中医辩证予温肾健脾，化痰祛瘀。处方变化？ 3.西医予抗感染、雾化吸入（药物）止咳化痰、调脂、维持水电解质酸碱平衡、稳定内环境、营养支持等对症支持治疗。,护理评估,1、患者属城镇居民，家中条件较好，子女孝顺，家属渴望治愈患者的愿望强烈。 2、患者病情重，咳嗽咳痰无力有感染和窒息的危险。 3、长期卧床，营养缺乏，有压疮的危险且压疮难以愈合。 4、患者精神差，言语不利，交流障碍，拔管困难（胃管、尿管）,护 理 诊 断,低效型呼吸形态与呼吸道分泌物过多，粘稠致痰液不易咳出有关 自理生活缺陷与疾病限制绝对卧床 体温升高与感染有关 皮肤完整性受损的可能与卧床时间长，年

8、老体弱，营养缺乏有关 潜在的危险窒息、坠床、非计划性拔管 潜在并发症感染性休克,护理目标,1、患者感染得到有效控制 2、无再发压疮及改善压疮 3、患者能拔管（胃管、尿管） 4、患者精神状态改善 5、患者能自主翻身 6、未发生潜在危险,护 理 措 施,清理呼吸道低效,1.保持病室清洁，维持室温在1822，湿度在5060%。 2.给予勤翻身拍背。 3雾化吸入和胸部叩击 4.机械吸痰：每次吸引的时间少于15s，吸痰动作迅速，轻柔，在吸痰前、中、后、适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染。雾化过程中观察病人,雾化时间不宜过长,一般10min-20min为宜。防止

9、感染，雾化后嘱患者家属清洁雾化器,达到清洁,避免细菌进入呼吸道 5用药护理：遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴、口服、雾化吸入，掌握疗效和不良反应。,护 理 措 施,自理缺陷、躯体移动障碍,自理缺陷： 1.保证食物的温度、防止烫伤。 2.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。 3.鼓励病人逐步进行各项自理活动。 躯体移动障碍： 1.保持肢体功能位，协助病人经常翻身，更换体位。 2.严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做好肢体按摩。 3.使用气垫床，脚手圈减少压力。,护 理 措 施,患者的体温维持在正常范围内,1.降温：可采用物理降温和药物降温方法。 2.饮食：给予流质饮食，给病人多喂水，以补充高热

10、消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排除。 3.保持清洁与舒适：加强口腔护理，加强皮肤护理，每日温水擦拭，及时更换汗湿衣被，防止受凉，保持皮肤清洁干燥， 4.加强病情观察：观察体温，并观察其热性及临床过程，伴随症状、治疗效果等。 5用药护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。,护 理 措 施,患者呼吸平稳,1.保持室内空气新鲜。 2.给患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位，因合适 的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难，持续低流量吸氧。 3遵医嘱予以雾化及化痰药。,护 理 措 施,控制感染、预防压疮,1、为病人提供洁净、清新的环境，每日1次移动空气消毒机消毒1.5小时，保持床单

11、干净整洁、平软，如有血迹、排泄物、分泌物等及时更换。每日口腔护理、会阴护理bid 。 2、定期翻身、减压,使用气垫床,经常更换体位每23小时翻身1次,保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑,同时也要保持患者的皮肤清洁和干燥.指导家属为患者选择宽松、纯棉制品衣服，勤换洗。每日温水擦拭，避免用力擦、搓、洗骨突受压部位，擦干后扑上爽身粉。指导病人及家属正确使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫； 4.关节处破损处需严格限制局部活动。 5、局部护理:我们实际做的书写,护 理 措 施,潜在的危险,1、窒息：有痰不易咳出，及时清除口腔内的分泌物，必要时给予吸痰。 2、误吸：老年人咽部感觉减退，协调功能不良，吞

12、咽反射降减弱了防止异物进入气到的反射性动作，容易发生食物误吸。 (1)进食或鼻饲均采取坐位或半卧位,进食后不直平卧休息而应保持原体位30min以上,以避免胃内容物返流。休息时协助病人取患侧位或头高位,也可减少返流和误吸。 2)避免进食中咳嗽,导致误吸、卧床病人、每次进餐前协助病人翻身、叩背排痰,必要时吸痰,待病人平稳后再进餐;如病人进餐过程中呛咳,停上进餐,尽量鼓励病人自行咳痰;尤其食后不易立即刺激咽喉部,如口腔护理、吸痰等操作,以防起恶心而误吸 3、坠床:护理不当(1)给予安好床档,必要时给予约束(2)加强巡视病人。(3)挂好标识。(4)做好陪护人员健康宣教 4、拔管:不习惯、不舒适。(1)

13、给予约束。(2)加强巡视(3)固定好管路,置于合适的位置,护 理 措 施,潜在并发症,1病情监测:有无心率加快、血压下降、呼吸困难;有无神志变化;有无口唇紫绀 2、若发生感染性休克抢救 (1)体位:病人取仰卧中凹位,抬高头胸部20,抬高下肢约30有 利于呼吸和静脉血回流。 (2)吸氧:给予高流量吸氧,维持PO260mmHg改善缺氧状况 （3）补充血容量：快速建立两条静脉通路，遵医嘱给予右旋糖酐 或平衡溶液维持有效血量，降低血液粘滞度，防止DIC， （4）用药护理：遵医嘱给予多巴胺，间羟胺活性药物。 （5）纠正电解质，水，酸碱平衡絮乱。,效 果 评 价,1.患者咳嗽咳痰较前好转。 2.患者神志清

14、楚，不能在床上进行翻身， 检查欠合作。 3.高热得到控制，现体温在正常范围内。 4.呼吸尚平稳。 5.患者压疮处较前好转。 6.患者无窒息无坠床的发生。 7.患者无并发症。,护 理 难 点,1.家属配合度不够 2.更好更有效的气道湿化 3.患者痰液较多，护理欠佳。,拓 展,黄帝内经素问生气通天论 阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。故天 运当以日光明。是故阳因而上,卫外者也。,阳气（与人体的关系），就像天和太阳的关系一样，（一旦人）损耗了他的（阳气），就会不知不觉地减少寿命。所以（就像）天的运行离不开太阳的照耀（一样），（人也离不开阳气的温煦）。因此，阳气具有（像太阳一样的）趋上的性质，（同时为人体提供）护卫（的功能）。,拓展,黄帝内经素问上古天真论 八八,天癸竭,精少,賢脏衰,形体皆极,则齿发去。肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛,乃能泻。今五脏皆衰,筋骨解堕,天癸尽矣,到了六十四岁，天癸枯竭，精气少，肾脏衰退，形体衰惫，牙齿和头发脱落。肾是人体中主管水的脏器，能接受五脏六腑的精气而贮藏起来，所以只有五脏旺盛，肾脏才有精气排泄。现在的年纪大了，五脏都已