工商管理硕士论文答辩.ppt

1、MBA工商管理硕士学位论文答辩龙江人寿补充医疗保险业务管办分离模式研究,导 师：于春红副教授 硕士研究生：李亚秋 学 科 专 业：工商管理硕士 哈尔滨工程大学,龙江人寿补充医疗保险业务管办分离模式研究,随着保险市场的竞争日益激烈，龙江人寿的健康险业务面临越来越严峻的考验，其中补充医疗保险业务既是社会福利保障制度的重要组成部分，也是黑龙江省各寿险公司，特别是平安养老保险公司与龙江人寿互相争抢的一块大“蛋糕”。面对如此的竞争环境，龙江人寿提出加大与政府合作，通过发展补充医疗保险业务，促进健康险业务发展的战略。如何利用医疗改革的契机，谋求补充医疗保险业务的发展，成为龙江人寿需要解决的课题。,前 言,

2、第1章 绪 论,1.1.1选题背景 2009年4月6日国务院颁布关于深化医药卫生体制改革的意见（以下简称“新医改”），提出了积极发展商业健康保险，鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求，在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡由政府购买医疗保障服务，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。 在这样的政策背景下，保险业应当充分发挥机制优势、技术优势、服务优势和成本效率优势，不断创新服务模式，满足人民群众多层次、多样化的健康需求。面对崭新的健康险市场，龙江人寿将利用政府渠道大规模发展补充医疗保险业务，促进整体健康险业务的发展。,1.1选题背景、目

3、的和意义,第1章 绪 论,1.1.2 选题目的及意义 本文研究的目的是通过确立有利于龙江人寿补充医疗保险业务发展的运行模式，促进龙江人寿补充医疗保险业务发展，同时也为今后补充医疗保险业务，健康、有序、可持续发展开辟一条可供借鉴的发展之路。 本文的研究对扩大龙江人寿健康险市场份额占有率，提升公司竞争力、提升品牌具有战略意义，对龙江人寿的补充医疗保险业务发展模式可操作性的研究，确定管办分离模式发展补充医疗保险业务具有现实意义，对社会医疗利用保险的专业性为广大人民群众提供更好的服务，补充医疗利用社会医疗的普遍性为广大人民群众提供更完善的保障具有社会意义。,1.1选题背景、目的和意义,1.2 国内外研

4、究现状,1974年EvnasR.G.通过研究提出医疗保险需求是由保险提供者引导开发的需求，明确了医疗保险必须有政府的参预，而不能单独由商业保险公司承担，在2002年Robetrs Metal提出“管理式医疗保险”，管理式医疗保险使医疗机构与保险机构之间成为利益共同体；2006年PatriciaA.Butler也认为社会保险与商业保险是可以融合的，社会保险和补充医疗保险业务是互为补充的，并不存在真正的竞争。,到目前为止，产生了社会医疗保险由第三方管理的模式，即管办分离模式，Katherine Baicker做了定义，即是社会医疗保险人将收取的保险资金委托第三方管理，由第三方为社会医疗保险的被保险

5、人提供保险给付等服务，社会医疗保险人仅对第三方的服务质量、医疗机构的医疗服务等实施有效的管理和监控。此方式成为国际较流行的社会医疗保险运行模式。,Sub title,1.2.1国外研究现状,1.2 国内外研究现状,我国自建立城镇职工基本医疗保险制度以来，如何满足广大人民群众的医疗服务需求、完善社会医疗保障制度成为理论及实践中专家学者研究的课题之一。 福建医科大学的李跃平，黄子杰提出：“应该用多种多样的承保形式，健全医疗保险市场，来满足人们对医疗保障的需求”。 对于社会医疗保险与商业医疗保险之间的关系，研究学者较多。一是东南大学保险研究所的曹乾、张晓认为目前我国社会医疗保险和商业保险的互补性、互

6、促性超过了竞争性。二是吴小平、孙志药等学者的主要观点是：商业保险公司从专业人才、经营经验方面讲，承办如社会医疗类的保险业务更具有优越性。三是陈文辉、邱冉等人认为政府的导向直接影响商业医疗保险融入社会医疗保险体系的程度，四是吴定富、姜华等学者认为，影响保险公司医疗保险业务发展的因素还有保险公司的服务水平、风险管控能力、医疗专业水准等，这些自身的因素也阻碍了商业医疗保险的业务发展。,1.2.1国内研究现状,1.3 研究的总体思路及研究方法,1,本文针对龙江人寿补充医疗保险业务管办分离模式运行进行研究，首先介绍补充医疗保险业务，分析了龙江人寿补充医疗保险业务的现状及存在的问题,3,最后确定了实现管办

7、分离模式进行的调整组织结构、打造专业化经营模式、加强风险控制、创新服务手段的具体方法。,2,其次阐述了补充医疗保险业务主要运行模式，通过比较突出管办分离模式的优点，借鉴经验结合龙江人寿现实情况，运用管办分离模式的可操作，确定管办分离模式实施原则及运行框架,1.3.1研究的总体思路,1.3 研究的总体思路及研究方法,本文运用比较研究方法，将补充医疗保险业务运行的主要模式进行比较分析，详细分析了管办分离模式的优势。,本文对补充医疗保险业务管办分离模式的典型案例进行深入剖析，结合龙江人寿的特点充分论证管办分离模式是否利于补充医疗保险业务发展。,1.3.2研究方法,1.4 论文的创新之处,研究分析了节

8、约政府财政投入及提高工作效率的社会 医疗保险业务管办分离模式，提出了龙江人寿运用管办 分离模式发展补充医疗保险业务。,提出了通过改革龙江人寿组织结构、建设专业化经营 管理、实施品牌服务等，最终实现龙江人寿管办分离 模式发展补充医疗保险业务；,第2章龙江人寿补充医疗保险业务经营分析,2.1补充医疗保险业务的概况 2.1.1补充医疗保险业务的介绍 补充医疗保险业务是建立在社会医疗保险制度之上的业务，是对参加社会医疗保险的人群提供医疗保险补充服务，分为二类，一类是以社会医疗保险封顶线为起付线，超过社会医疗保险封顶线以上的医疗费用，按照一定比例进行给付的补充医疗保险业务形式，另一类是规定免赔额，对超过

9、免赔额以上的社会医疗保险业务中自费和自付药费、检查费等医疗费用按照一定比例进行给付的补充医疗保险业务形式。,第2章龙江人寿补充医疗保险业务经营分析,社会医疗保险具有“广覆盖、低保障”的特性，补充医疗保险业务与社会医疗保险业务相比，形式和种类更趋多样化、选择面更宽，其缴费灵活、自由。 补充医疗保险业务的具有促进医疗体制改革的特点。 补充医疗保险业务具有利于满足人民群众医疗保障需求的特点。,2.1.2补充医疗保险业务的特点,第2章龙江人寿补充医疗保险业务经营分析,2.2.1龙江人寿补充医疗 保险业务经营现状,2.1.2龙江人寿补充医疗保险 业务经营存在的问题,2.2龙江人寿补充医疗保险业务经营现状

10、分析,经营方式：一是与政府合作，二是公司直保。2006年至2008年，全省保费合计为4016万元，赔付率66.19%但补充医疗保险业务的发展不稳定，赔付率呈逐年不稳定，各市地分公司赔付率相差较大，龙江人寿补充医疗保险业务发展不均衡。,1、补充医疗保险业务运行模式不符合业务发展要求； 2、竞争激励，市场占有率受到挑战； 3、业务经营政策性太强； 4、管理不到位，影响业务发展,第3章龙江人寿管办分离模式构建,基金管理,保险合同,混合模式,管办分离,保险公司代办服务，并收取适当的管理费用。保险公司只负责代政府支出保险金，不承担给付风险。,政府出资购买补充医疗保险，保险公司与政府签订保险合同，按约定给

11、付医疗保险金，保险公司仅承担承办业务的给付风险。,介于基金管理模式和保险合同模式之间。政府和保险公司共同分担社会医疗保险和补充医疗保险业务基金的透支风险。,是政府组织引导，职能部门监督管理，商业保险公司承办社会医疗保险业务，定点医疗机构提供服务的运行机制。保险公司不仅承担给付风险，同时承担透支风险,3.1 补充医疗保险业务主要运行模式分析 3.1.1 补充医疗保险业务主要运行模式介绍,14,3.1.2 补充医疗保险业务主要运行模式比较及借鉴,管办分离 的优点,保险公司实现与医疗机构 的网络统一。,运用管办分离模式， 促进补充医疗保险业务发展。,降低了社会医疗保险 的经营管理成本,对不当医疗行为

12、管控， 减少医药费用支出,3.2 管办分离模式经验借鉴,保费收入增加了近7000万元，赔付率下降了43%；,信息支持 服务,垂直化管理的专业化运作,洛阳人寿这三年参与政府委托社会医疗保险经办服务的探索,实现政府、企业和参保人群三赢,以起点高、规模大、模式新的特点，得到了中国保监会对此探索进行肯定，这种模式完全符合新医改的精神，同时也将成为补充医疗保险业务的发展方向。,3.2.3 龙江人寿运用管办分离模式的可操作性,龙江人寿具有同业无法比拟的优势,健康险业务具有较强的竞争力,具有人寿品牌效应及政府合作的基础,网点优势及成熟的理赔服务,3.2.4 管办分离模式有助于龙江人寿 补充医疗保险业务的发展

13、,克服发展模式难以适应业务发展的问题，赔付率较高,解决无法与医院信息化合作支持理赔服务的问题,促进销售队伍、经营管理专业化,管办分离模式能很好的解决龙江 人寿存在的问题，促进补充医疗 保险业务发展,3.3 龙江人寿管办分离模式的内容,统筹安排的原则,注重效益的原则,提升服务的原则,优化资源配置的原则,风险管控的原则,3.3.2 管办分离模式的框架,1、建立与政府合作渠道 2、确定承保险种类型 补充医疗保险业务管办分离模式以基金型险种为主，保险合同模式作为必要的补充辅助。 3、管理框架 管办分离模式的运作由政府参与共同成立医疗保险管理部门，保证资金管理独立性、从契约承保到理赔服务均采用独立管理，

14、内审部由政府人员承担，负责监督审计的管理模式，确保运作的规范有效性。,第4章 实现管办分离模式的保障措施,4.1 调整组织结构,4.2 打造专业化经营模式,4.3 加强风险控制,4.4 创新服务手段,4.1 调整组织结构,省公司健康险部负责全省补充医疗保险业务的全部 经营活动的计划、组织、指挥和控制，各分公司成立健康 险部，补充医疗保险业务从分公司团险部分离，由健康险 部专门负责，各分公司健康险部归属省公司健康险部直属管理，,从省公司开始，分步实施，先行试点，逐步推广。 省公司健康险部改革完成后，应先选择条件较好，业务 量较大的市级分公司，组建本级健康险部，,补充医疗保险业务管理采用矩阵式管理

15、，彻底改 变原有的各级分公司管理模式，各分公司健康险 部直接接受上级公司健康险部管理,4.1.1 健康险部组织机构改革,4.1.2组建健康险部的条件和步骤,4.1.3 健康险部矩阵式管理模式,4.2 打造专业化经营模式,4.2.1 建立专业化的从业队伍 首先在医学院校选择健康保险的“半人才”,其次建立多层次的人才培养机制。最后建立人才管理机制。 4.2.2 产品服务专业化 1、针对客户的需要提供产品服务。2、依据客户等级提供多层次产品服务。（1）长期护理保险（2）失能收入损失保险（3）牙科保险 4.2.3 信息服务专业化 利用信息技术使参保客户在就诊出院后即能得到社会医疗、补充医疗保险金，出院

16、结算时只相应承担自费和自付部分，可以大大方便客户就医，客户无需到保险公司申请理赔，提高了工作效率，提高客户满意度。,4.3 加强风险控制,4.3.1 运用多种技术手段防范道德风险 建立高效的分析预警制度、有效的风险评估手段、灵敏的经营效益分析体系和基础数据库。通过经验累积与分析，及时调整费率、产品结构，实施病种限额、提高免赔额等方式，降低多次就诊的客户赔付比率，防范逆选择。 4.3.2 实行驻院代表制度防范经营风险 通过实行驻院代表制度，一是为协助保险客户办理住院、出院等手续，二是及时地发现医患双方违反医保规定的行为三是宣传健康常识、宣传社会医疗保险政策、补充医疗保险业务的规定。 4.3.3 探索与医疗机构建立合作成为利益共同体 根据各医院经营状况与需求的不同,探索采取费用承保制，保险公司与医疗机构签署详细的合作协议，明确责任义务，处罚措施等，预先按比例支付给医疗机构资金，将被保险人就医风险由医疗机构承担，