肝癌术中术后出血的护理.ppt

1、肝癌术中术后大出血的处理与配合,1,双管道供血：门静脉、肝动脉 肝脏的血容量相当于人体总 量的14% 成人肝每分钟血流量有1500-2000ml 门静脉是肝的功能血管，占肝血供的3/4 肝动脉主要供应氧气，占肝血供的3/4,肝脏血供特点,2,肝左静脉位于左叶间裂内，收集左外侧叶静脉血 肝中静脉主干位于正中裂的后半部，收集左内侧叶和右前叶的静脉血 肝右静脉主干走于行右叶间裂内，收集右后叶上、下段的血液 肝短静脉约3-10支，口径细，直接汇入下腔静脉。 肝静脉系统的特点是壁薄，没有静脉瓣，被固定于肝实质内,回流血管多,3,血管走行,4,肝癌的外科治疗现状,疗效佳，风险大 肝功能允许，肝脏外科禁区少

2、 向精准外科发展，局部切除仍常用 最常见致命并发症：大出血、肝衰,5,目前尚无肝切除术中大出血统一的诊断标准。多定义术中出血1000ml,即称术中大出血。但有的出血速度快，在数分钟内出血达数百毫升，虽然总量不大，但就会造成循环不稳定。,6,大面积肝切除创面出血 大面积分离粗糙面出血 大血管损伤或撕裂出血 肝周临近脏器的出血 凝血机能障碍创面持续渗血 巨大肿瘤破裂出血 肝脏特殊解剖部位血管处理不当,术中大出血的主要原因,杨甲梅等，肝切除术中大出血的预防，中国实用外科杂志2003,23（3）：141,7,陈孝平等，肝切除术中大出血的处理及防治，中华外科杂志2003,41（3）：172,8,术中大出

3、血的多发部位,肝短静脉、肝静脉为术中大出血的多发部位。 一般直接损伤腔静脉少见，多系肝静脉或肝短静脉在根部撕裂或滑脱，血管回缩而在腔静脉壁上形成一破口致大出血。 门静脉因管壁厚，管径粗，且第一肝门易于控制，一般很少发生术中大出血,9,吴伯文等，肝癌切除术并发大出血的原因及处理，中国实用外科杂志2003,23（7）：407,10,出血后紧急止血方法,开胸压迫肝后下腔静脉缝扎止血 全肝血流阻断 缝扎加纱垫、止血物、大网膜等填塞压迫止血 单纯缝扎或(和)肝创面对拢缝合压迫止血 缝扎止血加气囊止血双套管压迫止血,11,出血点的处理,肝短静脉损伤出血时 直视下修补，必要时辛氏钳沿下腔静脉纵向夹住破口 下

4、腔静脉损伤出血时 纱布压迫止血，迅速钳夹阻断肝上、下下腔静脉 左、中、右肝静脉出血时 连同肝组织缝扎止血，或扩大术野，直视修补，必要时阻断下腔 肝断面、手术分离区域出血时 出血点逐一缝扎，难奏效时纱布填塞,12,预防大出血的措施,病例选择适当 术野显露良好 肝门解剖细致 止血方式合理 创面处理妥善 腹腔引流通畅,13,术前仔细评估肝功能 半肝以上切除时，切除后有足够的残肝代偿 术野显露至关重要 “奔驰型”切口，充分游离肝周韧带 合适的血流阻断方式 预置全肝血流阻断 肝创面处理 结扎牢靠，血管缝线“8字”缝合出血点,14,手术操作和方法的改进以及各种应急处理的果断实施，肝切除术并发大出血的发生率

5、已逐步降低,15,肝外科手术技术的提高,肝创面处理方法的改进,16,17,肝脏血流阻断方法的改进,周伟平等，肝切除中控制肝静脉损伤出血的肝静脉阻断技术，国际外科学杂志，2010,37（3）：212,18,刘景丰等，肝血流阻断方法对肝切除术中大出血的影响，中华外科杂志，2010，（3）:177,19,肝脏结构可视化与影像导航技术 计算机辅助手术规划 虚拟肝切除,董家鸿等，精准肝脏外科关键理论和技术问题的思考，中华实验外科杂志，2011,28（10）：1617,精准肝脏外科,20,陈刚等，三维数字虚拟人体肝脏系统的建立及其应用，第三军医大学学报，2009,30（22）：2103,21,王义等，肝脏

6、CT扫描后三维重建在肝切除手术计划中的初步应用，中华外科杂志，2008,46（24）：1931,22,术中计算机辅助导航技术,陈孝平、裘法祖，,23,护理配合措施,24,手术室护士应积极备好手术器械及物品，除常规手术器械外，如备好吸引器，全肝血流阻断器械，各种止血材料、血管缝线及其他常用的缝线；备好晶体液、胶体液等,术前查询备血情况，术中根据出血情况及时通知血库做好配血准备，尽量缩短输血时间，必要时辅助加压输血,25,观察患者的血压、脉压差、脉搏、呼吸等生命体征的变化； 观察血氧饱和度、中心静脉压(CVP)、皮肤颜色、温湿度； 引流液的颜色、量、性质；切口敷料、渗血；尿量等情况；,卢彩霞，叶志

7、霞等，肝癌切除术后并发大出血的护理，护士进修杂志，2009,24（17）：1615,术后密切观察病情变化,26,动态观察腹腔引流管的引出量，腹腔引流管持续引出鲜红血性液体，1 h内引流量大于200 ml或4 h内引流量大于400 ml，且触摸引流袋有温热感,活动性出血的观察,27,有无脉搏细速、皮肤苍白、全身出冷汗、原因不明的低血压和休克征象； 检测血液、引流液血红蛋白，腹腔液血红蛋白值占同期抽取的血常规中血红蛋白的一半或以上； 血红蛋白、红细胞计数、血小板计数、红细胞比容测定不断下降，网织红细胞计数持续增高,28,监测中心静脉压（5-12cmH2O） 监测尿量(50ml/H) 监测凝血功能（PT、APTT、D二聚体等） 检测其他重要脏器功能,29,加强基础护理： 做好口腔、皮肤、尿管、胃管护理