阵发性睡眠性血红蛋白尿PNH的若干进展.ppt

1、阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)的若干进展,林果为 教授 复旦大学华山医院血液科,阵发性睡眠性血红蛋白尿的若干进展,PNH的发病机制有了深入的了解 东西方囯家PNH病例的临床特征有所不同 PNH和再障的关系密切 直接检测GPI锚连蛋白提高了PNH诊断的敏感性和特异性 PNH冶疗的进展,PNH的性质,获得性造血干细胞良性克隆性疾病 异常克隆不具有自主无限扩增特性 部分病例可以自愈,基因突变,X染色体上PIG-A基因(Xp22.1)突变 己报道有100多种基因突变 具有异质性，可累及多个编码区及剪接点 一种异常细胞可有二种突变，同一患者可有一个以上异常克隆 导致糖化肌醇磷脂(GPI)锚合成障碍,G

2、PI锚生物合成 (内质网中合成),N-乙酰葡萄糖胺 磷脂肌醇(PI),PI-葡糖胺 甘露糖 3-磷酸乙醇胺,脂质,核心结构,GPI锚连接蛋白,补体调接蛋白 衰变加速因子(DAF或CD55)、膜攻击复合物抑制因子(MACIF或MIRL或CD59)、补体C8结合蛋白(HRF或C8bp)、膜辅助蛋白(MCP)。 粘附分子 淋巴细胞功能相关抗原-3(LFA-3或CD58)、 Blast-1/ CD48、CD67、CD66。,GPI锚连接蛋白,酶类 红细胞乙酰胆碱脂酶 ( AchE )、中性粒细胞碱性磷酶酸酶 ( NAP )、5外核酸酶 ( CD 73 )。 受体类 中性粒细胞III型Fc受体 ( Fc

3、RIIIb 或CD16 )、单核细胞分化抗原 ( CD14 )、尿激酶型纤溶酶原激活物受体 ( u-PAR )。 血型抗原 CD55 携带的Comer抗原、AchE携带的 Yt抗原。,补体激活途径,C1 C1 C2,C4 C4b2b (C3转化酶） C3 C3b P （备解素） PC3bBb C3bB (C5转化酶） C4b2b3b或PC3bnBb C8 C9 C6C7 C5 C5b C5b678 C5b-9 (MAC),CD59,替代途径,经典途径,CD55,Ag-Ab,具有PNH克隆的血液病,检测粒细胞GPI 锚连蛋白表达 病种 检测例数 缺失例数( % ) AA 115 25 ( 22

4、% ) MDS 39 9 ( 23% ) 并发现 MDS有 PNH表达者 ATG 治疗有效 ( An Intern Med 1999，131: 401 ),PNH 克隆见于淋巴增殖性疾病,检测病种 例数 NHL 87 HD 55 红细胞 CD55/CD59 CLL 49 缺失检出率 9.2% ALL 22 HCL 4 (Hematol J 2001，2: 33),PNH克隆见于浆细胞病,检测红细胞 CD55/CD59 缺失 病种 检测例数 缺失例数 (%) MM 62 6 WM 7 2 MGUS 6 1 HCD 2 1 合计 77 10 (12.9%) (Int J Hematol 2002,

5、 75 :40),PNH异常细胞克隆的维持和扩增,单独 PIG-A 基因突变不是发病唯一原因。 异常克隆并无增殖优势，正常造血细胞受到抑制时才得以扩增。 PNH患者体内异常细胞本身具有一定增殖优势 。,不同细胞群体外培养,细胞群 集落形成能力 CD34+ CD59+(正常) 正常 CD34+ CD59+(PNH) 显著减少 CD34+CD59- (PNH) 减少,PNH异常细胞特性,PNH 异常细胞具有抗凋亡能力。 PNH患者具有GPI锚连蛋白的正常细胞易被T细胞识别而被杀伤，缺乏GPI锚连蛋白的造血细胞则可逃逸 。,PNH患者的临床分型,溶血性PNH 低增生性PNH，包括 AA/PNH 综合

6、征。,东西方国家PNH病例临床特征,欧美 东方 溶血性PNH 多 少 低增生性PNH 少 多 并发血栓形成 2350% 311%(中) 19.3% (美) 6.2% (日) PNH伴AA 29%(美) 37.8%(日) PIG-A基因突变 碱基缺失为主 碱基取代为主 (尤为大片段缺失) (9/20) (日) 合并血栓形成(肝V、肠系膜V、脑V、下肢深V)是PNH患者死亡主要原因。,PNH和AA关系,相当密切，可以相互转化且并存 AAPNH多(15%)，PNHAA少 20%30% PNH可伴骨髓再障 AA(ATG治疗后)PNH 1031% AA-PNH综合征 16.5%(我国) 50%AA外周血

7、或骨髓可检出PNH克隆 AAPNH 生存率要高于PNHAA MDS-RA 如捡出PNH克隆者预后好，且ATG治疗有效。 PNH对AA和MDS的“自然治疗”，而“AA救了PNH” 。,PNH与HLA-DR2,PNH 对照 HLA-DR2 58 % 28 % AA/PNH AA (无 PNH 克隆 ) HLA-DR2 56 % 37 % ( Blood 2001; 98:3513 ) T细胞介导的骨髓抑制见于 AA、MDS、PNH。,补体溶血试验的评价,Ham试验阳性率79 %, 但特异性高。 CDA II型阳性可籍患者自身血清孵育Ham 试验阴性、糖水试验阴性及测定CD55、CD59可以鉴别。加

8、入MgCl2 (终浓度4 mmol )可增加敏感性。 糖水试验阳性率88 %，但易出现假阳性。 蛇毒因子溶血试验阳性率81%。 补体溶血敏感试验可将PNH红细胞分I、II、III型，临床溶血程度主要取决 III型。我国以I+II+III最多，I+III次之。 阴性选择法可提高敏感度 。,流式细胞术检测GPI锚连蛋白缺失细胞数的评价,直接定量测定,敏感性特异性最高，Ham试验检出1%PNH细胞，流式可检出0.1%PNH细胞。 可测定PNH克隆大小及分布。 PNH克隆累及造血細胞次序为粒细胞单核、红细胞淋巴细胞，骨髓早于外周血，网红早于红细胞。粒细胞CD59有早期诊断价值且受输血影响少。CD59敏

9、感度高于CD55。 宜测定2种以上膜蛋白缺失，以排除遗传缺陷。,嗜水气单胞菌(HEC)毒素溶血试验,原理：毒素与GPI蛋白连接，破溶正常细胞，毒素作用后细胞留存率与CD59-率一致。 评价：灵敏、特异、简便、价廉。,造血干细胞移植治疗PNH,异基因骨髓移植是唯一能治愈本病方法 指征：PNH合併骨髓增生低下，且反复发生严重血管栓塞并发症者。 国外报导60例异基因BMT，75%获得造血功能恢复并长期生存。 自身造血干细胞移植 非清髓造血干细胞移植及MUD BMT,Eculizumab,人源性C5单抗，可抑制C5转化酶，阻止MAC形成 疗效：11例依赖输血PNH, Eculizumab 600mg i.v. qw4，一周后900mg i.v. qow 至w12，溶血控制，可以基本不输血，生活质量改善( NEJM 2004，350：552)。 评价：安全有效控制溶血的措施,免疫抑制剂( ATG、ALG、CsA),适用低增生性PNH 原理： 不论PNH或AA都有毒性T淋巴细胞克隆扩增