《中医妇科学》PPT课件.ppt

1、更多医学精品尽在医学吧,“十五”国家级规划教材新世纪全国高等中医院校规划教材中 医 妇 科 学各 论,袭，女，30岁，初诊日期：1974年8月21日。 主诉：经期小腹剧痛7个月。 现病史：患者1972年初开始经期小腹痛，某医院诊为“子宫内膜异位症”，曾注射“胎盘组织液”2个月无效。经期腹部剧痛难忍，经前期小腹冰凉，得热痛减，大便时腹痛加重。经量时多时少，色暗，有血块。若血块排出量多时，则腹痛减轻。舌淡，脉沉弦。,病例,这是个什么病？如何诊断？ 发病机理是什么？ 怎样治疗？,痛 经,目的要求 1.掌握痛经的定义、辩证要点及辨证论治。 2.掌握痛经的应急处理。 3.熟悉痛经的病因病机。,一、概述

2、(一)定义: 痛经？ (二)分类：,定义,妇女正值经期或经行前后出现周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称为痛经，有称“经行腹痛”。,约50%妇女有痛经， 其中10%痛经严重。,痛经分原发性和继发性。原发性痛经又称功能性痛经。继发性痛经是由盆腔器质性疾病所引起。原发性痛经以青少年女性多见，继发性痛经则常见于育龄期妇女。,分类,是指生殖器官无器质性病变者。,如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎或宫颈狭窄等。,中医传统的病名概念是概括 了原发性痛经与继发性痛经。,沿革,最早见于金匮要略,“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。”,诸病源侯论,“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之

3、气客于胞络，损伤冲任之脉。”,景岳全书妇人规,“经行腹痛，证有虚实。然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。”,傅青主女科 医宗金鉴妇科心法要诀,认为痛经有肝郁、寒湿、肾虚，分别治以宣郁通经汤、温脐化湿汤、调肝汤,妇人良方大全,风冷致痛经，创制温经汤，为后世医家所喜用。,归纳痛经的病机及治法。“经后腹痛当归建，经前胀痛气为殃 ”,近年来运用现代医学的方法，对本病的有关机理及治疗进行了探讨。,血液流变学观察：,甲皱微循环观察：,治疗痛经方药的药理学研究：,微血管形态与微血管血流状态观察，治疗前均有不同程度的异常，

4、而治疗后，微血管形态改善，管袢数目增多，长度增长，血流速度加快及流态改变,痛经患者治疗前所查血液流变学各项指标的均值与对照组相比，均有所增加，其中血沉均值有非常显著差异。经中医药治疗后，全血粘度，血浆粘度，血球压积，血沉等与正常值比较接近,田七痛经散、当归芍药散除有抗炎和镇痛、镇静作用外，还具有调整垂体卵巢轴的内分泌激素平衡，调整植物神经功能，降低血液粘度，改善微循环，抑制血凝及血小板聚集等作用。,病因病机,以“不通则痛”或“不荣则痛”为主要病机。又与经期及经期前后特殊生理状态有关。 常见病因病机有气滞血瘀，寒凝血瘀，湿热瘀阻与气血虚弱，肾气亏损。,致病因素,气滞、寒 热、湿邪,气血虚弱 肾气

5、亏损,经期生理,经前血海 气血盛实,经后血海 气血暂虚,冲任胞宫 血行不畅,冲任胞宫 失于濡养,不通则痛,实证痛经,不荣则痛,虚证痛经,诊断要点,一、病史：有伴随月经周期规律性发作的以小 腹疼痛为主证的病史，或经量异常、 不孕、放置宫内节育器、盆腔炎等 病史。,二、临床表现,腹痛,多发生在经前12天，行经第1天达高峰，少数于经血将净或经净后12天开始觉腹痛或腰腹痛者。,可呈阵发性、痉挛性、胀痛伴下坠感；或隐痛、坠痛喜揉按，或绞痛、灼痛、刺痛拒按。,轻重不一。严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧。甚至可见面色苍白、出冷汗、手足发凉等晕厥现象。,时间,性质,程度,部位,以小腹部疼痛为主，或可痛

6、及腰骶。,周期性发作,腹部检查：腹软，无腹肌紧张，无反跳痛 妇科检查：原发性痛经；继发性痛经 辅助检查：B超、宫腔镜、腹腔镜、子宫 输卵管碘油造影。,三、检查：,功能性痛经，盆腔器官多无明显器质性病变。 部分患者可有子宫体极度屈曲，宫颈口狭窄。,子宫内膜异位症多有痛性结节，子宫粘连、活动受限，或伴有卵巢囊肿。,子宫腺肌症的子宫多呈均匀性增大，局部有压痛；,慢性盆腔炎者有盆腔炎症征象。,结缔组织增厚变硬，子宫固定。,表面光滑形似腊肠,鉴别诊断,一、异位妊娠（当痛经同时伴有月经后期时，则与异位妊娠的腹痛伴阴道出血容易混淆。） 异位妊娠有妊娠的临床表现（停经史、 HCG阳性； B超检查宫腔内未见孕囊

7、、）其腹痛特点:,1.突然出现一侧下腹部撕裂样剧痛，常伴昏厥或休克。 2.腹部检查下腹压痛、反跳痛明显，尤以患侧为甚。,鉴别诊断,二、急性阑尾炎（肠痈腹痛）（正值经期急性发作的肠痈腹痛，可与痛经混淆。） 肠痈腹痛特点：,1.转移性右下腹疼痛。 2.麦氏点压痛、反跳痛。,三、胎动不安（胎动不安患者阴道出血伴有腹痛时， 应与痛经伴月经后期相鉴别） 胎动不安有妊娠临床表现（停经史、 HCG阳性、B超检 查可见孕囊在宫腔内，胚胎发育与停经天数相符。 ） 其腹痛特点:,鉴别诊断,1.小腹痛轻、阴道出血量少于经量。 2.可有腰痠、小腹下坠感。,四、堕胎、小产（堕胎、小产有较剧腹痛和阴道出血与痛经相似） 堕

8、胎、小产有妊娠临床表现（停经史、 HCG阳性、妇科检查宫体增大、宫口开大或宫口有 组织物堵塞）。其腹痛特点:,鉴别诊断,小腹痛呈阵发性或由轻渐加剧，阴道出血量由少渐增多，可见胚胎物排出。,鉴别诊断,五、黄体破裂（黄体破裂多发生在经前即黄体期晚期，若伴有阴道出血时易与痛经混淆） 黄体破裂腹痛特点：,1.多突然发生下腹一侧疼痛，呈绞痛样。 2.下腹压痛、反跳痛明显，尤以患侧为甚。妇科检查时一侧附件有压痛。,辨证论治,本病属妇科痛证，腹痛为主症，辨证时应辨识腹痛发生的时间、部位、性质以及疼痛的程度；并结合月经的期、量、色、质及全身症候、舌、脉进行辨证。,辨证要点,根据痛经发生的时间辨虚、实。,痛在少

9、腹一侧或双侧多属气滞，病在肝 痛在小腹正中常与子宫瘀滞有关 痛及腰脊多属病在肾,详查疼痛的性质、程度是本病辨证的重要内容 临床上痛经以实证居多，虚证较少。,根据疼痛的部位察病位在肝在肾，在气在血。,治疗原则,本病病位在子宫、冲任，变化在气血，治疗以调理子宫、冲任气血为主，遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则。 治疗分两步：,经期,调血止痛以治标,平时,辨证求因而治本,一、气滞血瘀,主症：经前或经期小腹胀痛拒按；经血量少，行而不 畅，血色紫黯有块 ，块下则痛减 + 气滞血瘀证 舌脉：舌质紫黯或有瘀点，脉弦。 治法：理气行滞，化瘀止痛 方药：膈下逐瘀汤（医林改错）,红花 桃仁 赤芍 川芎 当归 丹

10、皮 乌药 枳壳 香附 甘草元胡 五灵脂,肝经郁火：可用傅青主女科宣郁通经汤。 疼痛剧烈者：常加入金铃子散（金铃子、元胡）。 若肝郁侮脾：加白术、茯苓、陈皮。 兼瘀血内阻，血不归经，经期延长、量多者：加三七、 炒蒲黄等。 兼肝经瘀阻，阴器不利，小腹胀坠或二阴坠胀不适： 加川楝子、枳实、莪术疏肝祛瘀止痛 。,丹皮 栀子 黄芩 白芥子 柴胡 香附 郁金 当归 白芍 生甘草,二、寒凝血瘀,主症：经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减 ； 月经 或见推后，量少，经色黯+ 寒实证 舌脉：舌黯，苔白，脉沉紧。 治法：温经散寒，化瘀止痛 方药：少腹逐瘀汤（医林改错）,肉桂 小茴香 干姜 当归 川芎 赤芍 五灵脂 蒲

11、黄 延胡索 没药,偏重于寒湿者，可用医宗金鉴之吴茱萸汤加味: 吴茱萸 桂枝 干姜 当归 赤芍 炙乳没 细辛 藁本 防风 木香 痛剧者需加入全蝎、蜈蚣等品。,三、湿热瘀阻,主症：经前或经期小腹疼痛或胀痛不适，有灼热感， 或痛连腰骶；经量多或经期长，色黯红，质 稠；平素带下量多，色黄质稠有臭味 + 湿热瘀 阻证 舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。 治法：清热除湿，化瘀止痛 方药：清热调血汤（古今医鉴）加车前子、苡仁、败酱草,生地 当归 川芎 白芍 桃仁 红花 丹皮 黄连 香附 莪术 元胡,方 解： 黄连、苡米、红藤、败酱清热、解毒、除湿 当归、川芎、桃仁红花活血祛瘀通经 莪术、香附、元胡行气活血

12、止痛 生地、白芍凉血清热，缓急止痛 加 减： 月经过多或经期延长加槐花、地榆 带下量多加黄柏、樗根白皮,药理实验研究证实： 败酱草、红藤、贯众、白花蛇舌草 : 对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌有抑制作用。此外，败酱草、红藤有较好的抗炎、镇痛作用，对于减少炎症的局部渗出及组织增生有明显作用，且能提高机体的免疫功能，增强巨噬细胞的吞噬功能。,当归、白芍: 能活血化瘀止痛，具有扩张血管、改善血液循环、增加血流量、增强调节代谢、增强吞噬细胞的功能，能促进离经之血及炎症产物的吸收。 丹参、木香: 有改善微循环、促进血肿包块的吸收、镇痛、防止组织粘连等作用。,四、气血虚弱,主症：经期或经后小腹隐隐作痛，

13、喜按或小腹及 阴部空坠不适；月经量少，色淡、质清稀+ 气血虚证 舌脉：舌质淡，脉细无力。 治法：益气养血，调经止痛 方药：圣愈汤（医宗金鉴）,党参 黄芪 熟地 当归 川芎 生地,五、肾气亏损,主症：经期或经后12天小腹绵绵作痛，伴腰骶酸 痛；经色黯淡，量少质稀薄；+ 肾气亏损证 舌脉：舌质淡红，苔薄，脉沉细。 治法：补肾益精，养血止痛 方药：益肾调经汤（中医妇科治疗学） 或调肝汤（傅青主女科）,巴戟天 杜仲 续断 乌药 艾叶 当归 熟地 白芍 益母草,当归、白芍、山芋肉、阿胶、山药、巴戟天、甘草,虚证性痛经，就临床来看，主要两个方面： 一是阴血亏虚，脉络失养，宜重用归、芍，加少量甘草；二是阳虚

14、气弱，出现气虚壅滞，在温阳补气的前提下加煨木香、廷胡索即可。 如属气虚下陷之坠痛者，黄芪、党参必须重用，稍稍加入柴胡、升麻之类。,急症处理,1.云南白药3克，每日23次，温水调服。 2.田七粉3克，每日23次，冲服。 3.复方益母草口服液，每次一支，每日3次， 4. 针灸 体针：足三里、三阴交、气海、关元、中极、地机 耳针：子宫、内分泌、交感、皮质下、肾上腺,转归与预后： 功能性痛经预后良好 预防与调护： 1.注意经期、产后卫生; 2.经期保暖，避免受寒； 3.保持心情愉快，气机畅达; 4.不可过用寒凉或滋腻的药物及生冷之品。 5.避免行经期间剧烈运动和过重体力劳动。,小结,痛经是经行小腹疼痛的妇科常见病，多见于青春期患者。 痛经的产生与月经周期的生理变化密切相关，其病机有虚证、实证不同，实证因邪气内伏、冲任气血运行不畅，“不通则痛”；虚证因冲任气血不足，胞脉、子宫失养，“不荣而痛”。 痛经的诊断 痛经的治疗,以经行腹痛为主要依据，临证时应结合有关检查，排除发生在经期或于经期加重的内、外、妇诸学科引起腹痛症状的疾病,应分经时与非经时，经时辨证止痛以治