康复医学科诊疗指南--技术操作规范

1、脑脊液动力学检查编号： gyqrmyy-sjnk-2017022 修订时间： 2017 年 1 月拟稿者： 秦 华 审核者： 张 健 批准者： 医疗质量与安全管理委员会 执行时间： 2017 年 2 月第一部分神经系统疾病的康复第一章脑卒中脑血管意外(cerebrovascular accident , CVA)又称脑卒中（stroke）, 是指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫（hemiplegia）为主的肢体功能损害。偏瘫是脑卒中后常见的运动功能障碍，是由病侧锥体束及锥体外系损害引起的对侧上下肢体瘫痪，病变部位损害的严重程度决定偏瘫的严重程度。【

2、临床表现】 1.症状1、运动障碍 常见的是病变半球对侧肢体的中枢性偏瘫，主要特点为：（1）粗大异常的运动模式联合反应 是指偏瘫时，即使受累侧完全不能产生随意收缩，但当非受累侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及受累侧而引起受累侧肌肉的收缩。这种反应是与随意运动不同的异常反射 活动，表现为肌肉活动失去意识控制，并伴随着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强。在偏瘫的早期明显，但在恢复中的后期逐渐减弱。共同运动是指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动。但它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动。也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模

3、式，即屈肌共同运动和伸肌共同运动模式。（2）反射调节异常当脑部损伤后，高级与低级中枢之间的相互调节，制约功能受到破坏，损伤平面以下反射活动失去了控制，原始反射被释放，姿势反射、脊髓反射亢进及病理反射阳性；使得身体姿势的随意调节能力丧失。而损伤平面以上的反射受到破坏，大脑皮质及小脑的平衡反射、调整反射能力减弱或消失，造成身体姿势协调、控制、平衡功能异常，影响了正常功能活动的进行。（3）肌张力异常肌张力异常在脑血管意外的不同时期表现不同，随着病情的自然恢复，肌张力也在发生变化，可以表现为：肌张力低下逐渐恢复正常；肌张力低下发展为肌张力增加，以后逐渐恢复正常；肌张 力低下发展为肌张力增加，持续处于肌

4、痉挛状态；持续处于低肌张力状态。患者的肌痉挛 使肢体各肌群之间失去了相互协调控制，尤其手的精细、协调、分离运动被痉挛模式所取代。- 1 -脑脊液动力学检查编号： gyqrmyy-sjnk-2017022 修订时间： 2017 年 1 月拟稿者： 秦 华 审核者： 张 健 批准者： 医疗质量与安全管理委员会 执行时间： 2017 年 2 月（4）平衡功能异常 脑卒中患者的脑功能损害，加上各种反射活动异常、本体感觉障碍、视野缺损及肢体间协调控制能力的异常，平衡功能受到影响，表现出坐、立位不稳，步行困难，影响了许多日常功能活动的进行，致使一些患者长期卧床，妨碍进一步康复。2、感知觉障碍 包括偏身感觉

5、障碍、一侧偏盲和感知觉障碍；实体感缺失；失认症（agnosia）；失用症（apraxia），等。3、认知障碍 主要表现在记忆、注意、定向、思维、解决问题等能力方面。4、言语障碍 包括失语症和构音障碍。失语症常见有运动性失语、感觉性失语、命名性失语、传导性失语、皮质性失语等；构音障碍表现为发音异常和构音不清楚，早期常伴有吞咽功能障碍。5.吞咽障碍6.心理情绪障碍主要为抑郁症或焦虑症。7.日常生活活动能力障碍表现在穿衣、梳洗、进食、洗澡及大小便处理等方面的能力减退。8.脑神经麻痹包括面神经麻痹：眶以下的面肌瘫痪，常伴有偏瘫及舌肌瘫痪。假性延髓（球）麻痹：为双侧运动皮质及其发出的皮质脑干束受损引起，

6、属于上运动神经元病变。【辅助检查】1.常规检查：血常规；ABO 血型鉴定；尿液分析；大便常规；肝功能常规；肾功能常规；血电解质常规；凝血常规；心电图；胸片；输血前五项检查；血糖；腹部超声检查。2.影像学检查：头颅 MRI 或 CT 检查。3.康复评定【康复评定】躯体功能评定（1）运动功能包括以下几个方面，根据患者身体情况选择。肌张力及痉挛：用改良 Ashworth 痉挛量表评定。肌力：用徒手肌力检查法；有条件也可以在等速练习器（如 Cybex 或 Biodex）上检测。平衡：用平衡量表（如 Berg 平衡量表，Tinnetti 能力量表）评定，有条件可以用平衡测试仪检测。步行能力：主要通过临床

7、观察患者在步态周期中不同时相的表现，也可以用“站起-走”- 2 -脑脊液动力学检查编号： gyqrmyy-sjnk-2017022 修订时间： 2017 年 1 月拟稿者： 秦 华 审核者： 张 健 批准者： 医疗质量与安全管理委员会 执行时间： 2017 年 2 月计时测试，6min 或 10min 步行测试评定；有条件可以用步态分析系统测试。阶段与特点上肢手下肢分级1- 无随意活动无任何运动无任何运动无任何运动2- 引出联合反应、共同运动仅出现共同运动模式仅有极细微屈伸仅有极少的随意运动3- 随意出的共同运动可随意发起共同运动钩状抓握，不能伸指坐和站位上，有髋、膝、踝共同性屈曲4-共同运出

8、现脱离共同运动的能侧捏及松坐位屈膝 90 以动模式打破，活动：肩0 肘屈 90开拇指，手上，可使足后滑到开始出现分下前臂旋前旋后；肘指有半随意椅子下方，在足跟离运动伸直肩可屈 90；手背的小范围伸不离地的情况下能可触及腰骶部展活动使踝 背屈5-肌张力逐出现相对独立的共同可作球状和健腿站，患腿可先渐恢复正常，运动活动：肘伸直肩圆柱状抓握，屈膝后伸髋，在伸有分离运动、外展90；肘伸直肩手指同时伸膝下作踝背屈（重精细活动前屈 3090 时前臂旋展，但不能心落在健腿上）前和旋后；肘伸直前单独伸展臂取中间位，上肢上举过头6- 精细、协运动协调接近正常，所有抓握均在站立位可使髋外调、控制运手指指鼻无明显辨

9、距能完成，但展到超出抬起该侧动，接近正不良，但速度比非受速度和准确骨盆所能达到的范常水平累侧慢（5s）性比非受累围；坐位下伸直膝整体运动功能：如 Brunnstrom 肢体功能恢复分期，Fugl-Meyer 运动功能评定。 Brunnstrom 偏瘫功能恢复六阶段及功能评定标准- 3 -脑脊液动力学检查编号： gyqrmyy-sjnk-2017022 修订时间： 2017 年 1 月拟稿者： 秦 华 审核者： 张 健 批准者： 医疗质量与安全管理委员会 执行时间： 2017 年 2 月侧差可内外旋下肢，能完成合并足内外翻Fugl-Meyer 躯体功能量表是以异常运动模式为基础，对偏瘫肢体的运动

10、功能、平衡能力、感觉功能和关节活动范围及其痛觉所进行的综合性定量评测，积分越高，表明运动模式越接近正常，功能恢复越好。（2）感知功能 常规的神经系统检查中基本包括感知功能评定。（3）运动功能恢复预后判断一般认为本病运动恢复可在发病后数日开始，13个月内可达大程度恢复。因此发病后3 个月内进行康复训练效果好。也有人认为，上、下肢同时开始康复治疗。6 个月内 90%患者恢复，恢复的顺序一般为下肢上肢，肩手拇指。手功能恢复的预测发病当天或发病后 1 个月之内，手指能完成较高屈伸运动，几乎可以全部恢复或大部恢复为实用手；发病后 1-3 个月内能完成，小部分恢复为实用手，多数为失用手；发病后 3 个月仍

11、不能完成，全部为失用手。步行功能恢复的预测发病 1 月内仰卧位非受累侧下肢伸直抬离床面，以后 90%恢复步行（独立步行 45%-55%，辅助步行 35%-45%），10%左右不能步行下肢动作。高级脑功能评定（1）言语功能评定 失语症可用汉语失语症检查法、波士顿失语症检查法或西方失语症检查法评定。构音障碍采用弗朗蔡构音器官功能性检查法评定。（2）认知功能 常用简易精神状态检查量表（MMSE），也可选用韦氏智力量表（WAIS）和韦氏记忆量表（WMS）。（3）心理精神评定 多用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）或症状自评量表（SCL-90）。 日常生活活动能力评定 多用巴氏指

12、数（Barthel Index）评定，有条件也可以采用功能独立性测量（Functional Independent Measurement, FIM）。 生存质量评定 采用 SF-36（中国版），一般急性期不作生存质量评定，多在出院前或随访中进行。神经电生理检查皮层运动诱发电位多采用经颅电磁刺激测定运动诱发电位(motor evoked potentials) 了解锥体束的中枢运动传导时间，作为 12 月运动功能恢复的预测。中- 4 -脑脊液动力学检查编号： gyqrmyy-sjnk-2017022 修订时间： 2017 年 1 月拟稿者： 秦 华 审核者： 张 健 批准者： 医疗质量与安全管

13、理委员会 执行时间： 2017 年 2 月枢运动传导时间正常，功能恢复好；测不到传导时间和皮层刺激阈高，运动功能恢复差。感诱发电位(somatosensory evoked potentials，SEP) 。【康复治疗】1、目的和原则（1）治疗目的改善功能：大限度地恢复或改善患者的运动、认知、言语功能。提高生活自理能力：尽可能恢复或改善患者的日常生活活动能力，提高患者的生活自理能力。提高患者的生存质量：促进患者在精神、心理和社会上的再适应，重返社会，达到终提高患者的生存质量。（2）治疗原则早期开始：对生命体征稳定、症状无进展的患者，发病 48 小时后即可开始治疗；对昏迷患者或住在重症监护病房的

14、患者，只要没有发热、瘫痪没有进展、血压稳定，也可以开始肢体的被动活动或通过物理因子干预。综合治疗：除了药物治疗之外，主要采取物理治疗（包括运动疗法）、作业治疗、言语训练、心理咨询、康复护理、康复生物工程，以及中医治疗（包括针灸、中药）。循序渐进：治疗项目由少到多，治疗时间逐渐增加，治疗强度逐渐加大；治疗中外界给予患者的帮助逐渐减少，患者的主动参与逐渐增多。持之以恒：从发病开始，康复即介入，直至患者的功能完全恢复。2、基本方法（1）神经肌肉促进技术：Bobath 技术、Rood 技术、Brunnstrom 技术及本体促进技术（即PNF 技术）。 （2）肌牵张技术 （3）改善肌力的训练 （4）改善

15、关节活动范围的训练（5）平衡训练 （6）步行训练 （7）医疗体操 （8）理疗：生物反馈治疗、功能性电刺激、直流电离子导入、血管内氦氖激光照射、超声治疗、水疗、经颅电刺激脑循环治疗等。（9）作业治疗 （10）矫形器和辅助具 （11）认知训练。 （12）言语治疗：失语症和构音障碍的治疗。（13）心理治疗： （14）中国传统的康复治疗 目前应用于脑卒中康复的传统医学治疗有按摩、针刺、中药等手段。 （10）其它：如高压氧疗、体外反博、量子血液治疗等均可用于脑卒中患者的康复治疗。- 5 -脑脊液动力学检查编号： gyqrmyy-sjnk-2017022 修订时间： 2017 年 1 月拟稿者： 秦 华

16、审核者： 张 健 批准者： 医疗质量与安全管理委员会 执行时间： 2017 年 2 月【预后】本病经积极进行康复治疗，能恢复一定的功能，但应预防二次发病。第二章脑梗死脑梗死是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分病变和血液动力学改变是引起脑梗死主要原因。临床上通常分为脑血栓形成和脑栓塞两大类。【临床表现】（一）一般表现多数有高血压、心脏病、糖尿病、TIA 或中风的病史。动脉血栓性脑梗死常在安静或睡眠中发病。起病较缓，症状在数小时或 12 天内发展达高峰，脑栓塞可在数秒钟达高峰，且局灶性神经缺失症状与栓塞动脉的供血区的功能对应，具明显的定位症状

17、和体征，可在 24小时至 3 天内逐渐加重。脑栓塞还有原发病的表现。脑梗死多数无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状，少数起病即有昏迷、抽搐、类似脑出血，多为脑干梗死。腔隙性梗死往往不引起症状，或部分渐进性或亚急性起病，部分仅在影像学检查时发现腔隙病灶。其特点为症状较轻，体 征单一，多无头痛、颅内压增高和意识障碍，预后良好。（二）临床分型1.依据症状体征演进过程分:1）完全性卒中发病后神经功能缺失症状较重较完全，常有完全性瘫痪及昏迷，于数小时内(6h)达到高峰。2）进展性卒中发病后神经功能缺失症状在 48 小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。3）可逆性缺血性神经功能缺失发病后神经缺失症状较轻，持续 24 小时

18、以上，但可于 3 周内恢复，不留后遗症。2.依据临床表现及神经影像学分:1)大面积脑梗死：是颈内动脉、大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中。- 6 -脑脊液动力学检查编号： gyqrmyy-sjnk-2017022 修订时间： 2017 年 1 月拟稿者： 秦 华 审核者： 张 健 批准者： 医疗质量与安全管理委员会 执行时间： 2017 年 2 月2)分水岭脑梗死：相邻血管供血区分界处或分水岭区(边缘带)缺血。多为血流动力学障碍所致，典型者发生于颈内动脉严重狭窄伴低血压时，可分为：皮质前型；皮质后型；皮质下型。3）出血性脑梗死:多为大面积脑梗死区内动脉坏死后血液漏出或继发出血。4）多发性脑梗死:

19、两个或以上不同的供血系统区脑梗死，为多次复发所致。（三）临床分期急性期发病 4 周以内；恢复期发病半年以内；后遗症期发病半年以上。【辅助检查】1.必需的检查项目：(1)血常规、尿常规；(2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；(3)头颅 CT、胸片、心电图。2.可选择的检查项目：心肌酶谱、血脂、双颈动脉加双椎动脉彩超、TCD、头颅、MRI。【康复评定】（1）运动功能评定：以 Brunnstrom 恢复 6 阶段运动功能评定为主；（2）感觉功能评定：偏身深浅感觉及本体感觉、实体觉的评定；（3）肌力、肌张力的评定；（4）平衡、协调功能评定；（5）日常生活能力评定：以改良的 Barthel 指数为主；

20、（6）其他：步行功能、吞咽功能、言语功能评定；认知功能评定；心理评定；生活质量评定等；【康复治疗】1急性期康复治疗：以内科药物治疗为主，对于大面积梗塞，颅内压升高，内科保守治 疗困难者可行去骨瓣减压或去除坏死脑组织等方法。（治疗方案详见神经内科诊疗常规）患者一旦神志清楚，生命体征稳定、神经体征 48 小时不再进展即可康复。主要以预防并发症、继发性损害，为功能训练作准备。早期运动防止废用综合征，科学运动防止误用综合征。早期以按摩及被动运动为主，保持床上良肢位的摆放，有主动运动则应鼓励多活动，可针灸、理疗及药物并用。- 7 -脑脊液动力学检查编号： gyqrmyy-sjnk-2017022 修订时

21、间： 2017 年 1 月拟稿者： 秦 华 审核者： 张 健 批准者： 医疗质量与安全管理委员会 执行时间： 2017 年 2 月2恢复期康复治疗：恢复期康复治疗原则为抑制异常的运动模式，促进正常的运动模式为主，按照循序渐进及神经发育的原则，采取综合的康复治疗措施，以康复协作组的方式，对患者进行 PT、OT 及言语认知、吞咽、心理等综合的康复治疗。3.后遗症期康复治疗：后遗症期指经过正规的康复治疗和功能训练，患者运动功能无法进行进一步的恢复，脑梗死患者一般为正规治疗半年后。主要措施有：维持性训练，利用残余功能防功能退化；适时使用辅助器具（杖、步行器、轮椅）；健侧代偿问题；重视职业、社会、心理康

22、复。【预后】本病经积极进行康复治疗，能恢复一定的功能，但应预防二次脑梗塞。- 8 -脑脊液动力学检查编号： gyqrmyy-sjnk-2017022 修订时间： 2017 年 1 月拟稿者： 秦 华 审核者： 张 健 批准者： 医疗质量与安全管理委员会 执行时间： 2017 年 2 月第三章脑出血脑出血一般是指高血压脑出血，即由高血压合并动脉硬化引起非外伤性脑实质内出血，是血液从破裂的血管直接进入脑组织的病变。【临床表现】（1）头痛头晕：头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。（2）呕吐：大约一半的脑

23、出血病人发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。（3）意识障碍：表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。（4）运动和语言障碍：运动障碍以偏瘫较为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。（5）眼部症状：瞳孔不等大常发生于颅内压增高的脑疝病人；还可以有偏盲和眼球活动障碍，如脑出血病人在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧。脑出血还可伴有颈项强直、癫痫发作、大小便失禁等。若病人出现深昏迷、高热、瞳孔改变以及合并消化道出血等，则表明病情危重，预后较差。【 辅助检查 】1.必需的检查项目: ( 1 )血常规、尿

24、常规；( 2 )肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能； ( 3 )头颅 CT、胸片、心电图。2.可选择的检查项目: 心肌酶谱、血脂，骨髓穿刺(继发于血液系统疾病脑出血者)。- 9 -脑脊液动力学检查编号： gyqrmyy-sjnk-2017022 修订时间： 2017 年 1 月拟稿者： 秦 华 审核者： 张 健 批准者： 医疗质量与安全管理委员会 执行时间： 2017 年 2 月【康复评定】（1）运动功能评定：以 Brunnstrom 恢复 6 阶段运动功能评定为主；（2）感觉功能评定：偏身深浅感觉及本体感觉、实体觉的评定；（3）日常生活能力评定：以改良的 Barthel 指数为主；（4）

25、其他：言语功能评定；认知功能评定；心理评定；生活质量评定等；【 康复治疗 】 1宜当地抢救，不宜过度搬动，保持呼吸道通畅，给氧，监测血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化。2控制血压：主张维持在 20211213.3kPamHg），收缩压不宜低于 20kPa（150mmHg）以下，以防脑供血不足。 3及时控制颅高压、脑水肿、脑疝，积极给予脱水降颅压处理(不宜使用高渗糖治疗)，肾上腺皮质激素宜在抢救脑疝时短期使用。需防治水电解质紊乱，注意心肾功能。 4手术治疗：详见该病诊疗常规。5. 患者一旦神志清楚，生命体征稳定、神经体征 48 小时不再进展即可康复。早期主要以预 防并发症

26、、继发性损害，为功能训练作准备。早期运动防止废用综合征，科学运动防止误用 综合征。早期以按摩及被动运动为主，保持床上良肢位的摆放，有主动运动则应鼓励多活动，可针灸、理疗及药物并用。恢复期康复治疗原则为抑制异常的运动模式，促进正常的运动模 式为主，按照循序渐进及神经发育的原则，采取综合的康复治疗措施，以康复协作组的方式，对患者进行 PT、OT 及言语认知等综合的康复治疗。后遗症期指经过正规的康复治疗和功能 训练，患者运动功能无法进行进一步的恢复，脑出血患者一般为正规治疗一年后。主要措施 有：维持性训练，利用残余功能防功能退化；适时使用辅助器具（杖、步行器、轮椅）；健 侧代偿问题；重视职业、社会、

27、心理康复。【预后】本病经积极进行康复治疗，能恢复一定的功能，但应预防二次脑出血。- 10 -脑脊液动力学检查编号： gyqrmyy-sjnk-2017022 修订时间： 2017 年 1 月拟稿者： 秦 华 审核者： 张 健 批准者： 医疗质量与安全管理委员会 执行时间： 2017 年 2 月第四章颅脑损伤颅脑损伤是指由于创伤所致的脑部损伤，可导致意识丧失、记忆缺失及神经功能障碍。临床分型按照损伤性质可分为：开放性损伤（指头皮，颅骨和硬脑膜同时破损，脑组织与外界相通）和闭合性损伤（指头皮，颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整，脑组织与外界不相通）；按照病理机制可分为：原发性损伤（局部脑损伤：脑挫伤、

28、撕裂伤和硬脑膜下、硬脑膜内和颅脑内血肿；弥漫性脑损伤：外力的旋转和震荡导致广泛的白质退行性变）和继发性损伤（颅内压增高、动脉缺氧和脑缺血、脑血肿、脑疝、颅内感染、脑积水等）。【临床表现】1、意识变化 意识障碍的程度和时间可决定脑损伤的严重程意识状态的改变是脑功能改变的最重要的指标因此，不仅要看伤员受伤当时的 GCS 评分，更应注意 GCS 的发展变化趋势。进行性意识障碍，始终是继发颅内血肿重要的早期表现。尤其注意意识清醒者的超早期意识变化。精神状态的异常，实际上是意识改变的先导，伤员从抑制相转为兴奋相，或从兴奋相转为抑制相，都可通过意识状态表现出来。2、头痛与呕吐 频繁的呕吐，进行性加重的剧烈

29、头痛，头颅内压增高的早期表现。一般头部 伤后早期头痛，多表现为局限性或以伤部为主，若头痛扩散到整个头部或双额、颈、颈枕部、双眼眶部且加重，伴有眼球肿胀，畏光，特别双眼胀痛加重，应怀疑有颅内血肿的可能。3、头部体征 着力点有巨大血肿者，应疑有颅骨骨折，而在着力点以外出现肿胀，尤其在枕顶部着力，颞肌腹膜下肿胀常提示颞部有骨折，可能并发有硬膜外血肿；颈后肌肉肿胀，强迫头位，耳后迟发性淤斑，常提示枕骨或颞骨岩部有骨折，应注意后颅窝血肿。- 11 -脑脊液动力学检查编号： gyqrmyy-sjnk-2017022 修订时间： 2017 年 1 月拟稿者： 秦 华 审核者： 张 健 批准者： 医疗质量与安

30、全管理委员会 执行时间： 2017 年 2 月4、生命体征颅内压升高时，典型的生命体征变化是二慢二高：即脉搏慢、呼吸慢，血压高、体温升高，但这种典型的改变较少见。一般急性颅内压升高时以血压改变较明显。血压的改变特点是收缩压升高的幅度大且早于舒张压，故出现脉压增大。若脉压6kPa 以上，则说明有进行性颅内压增高的存在。早期出现呼吸抑制和节律紊乱，则是后颅窝血肿的表现；体温早期出现明显升高，常是下丘脑或脑干损伤的症状，伤后立即或迅速出现的生命体征改 变常是脑干损伤的征象。【辅助检查】1必需的检查项目(1) 血常规 、尿常规、便常规等(2) 肝肾功能 、血脂、电解质、凝血、血糖(3) 心电图(4)

31、影像学检查：胸部正侧位片或 CT、头颅影像学 CT 或 MRI 2.如有复合伤，还需进行相关专科检查。【康复评定】（1）运动功能评定：以 Brunnstrom 恢复 6 阶段运动功能评定为主；（2）感觉功能评定：深浅感觉及本体感觉、实体觉的评定；（3）日常生活能力评定：以改良的 Barthel 指数为主；（4）其他：言语功能评定；认知功能评定；疼痛评定、心理评定；生活质量评定等；【康复治疗】 1严密观测生命体征及神经系统体征变化，必要时行颅内压监测，以动态了解病情演变过程，及时处理。 2脑震荡和轻症脑挫伤应适当卧床休息，给予精神鼓励，清除思想顾虑，对症治疗，观察数日，注意继发性颅内病变。 3维

32、持充分营养，保持水和电解质平衡，合理应用神经营养药物。4手术治疗该病诊疗常规。5. 康复治疗：患者一旦神志清楚，生命体征稳定、神经体征 48 小时不再进展即可康复。早期主要以预防并发症、继发性损害，为功能训练作准备。早期运动防止废用综合征，科学运动防止误用综合征。（1）针刺治疗：头针疗法、体针疗法、耳压疗法、梅花针叩刺。（2）言语治疗；- 12 -脑脊液动力学检查编号： gyqrmyy-sjnk-2017022 修订时间： 2017 年 1 月拟稿者： 秦 华 审核者： 张 健 批准者： 医疗质量与安全管理委员会 执行时间： 2017 年 2 月（3）运动疗法；（4）作业疗法；（5）物理因子治

33、疗：（6）音乐疗法；（7）高压氧治疗；（8）其他疗法：鼻吸药氧疗法、中药外治疗法等。【预后】本病经康复治疗不仅能使患者得到最大程度的功能恢复，而且能够降低颅脑损伤后的死亡率，缩短住院时间，减少医疗费用，并促进患者积极参与社会生活，提高其生活质量。第五章脊髓损伤脊髓损伤是因各种致病因素（外伤、炎症、肿瘤等）引起的脊髓的横贯性损害，造成损害平面以下的脊髓神经功能（运动、感觉、括约肌及植物神经功能）的障碍。临床上通常指外伤性脊髓损伤。【临床表现】一、感觉障碍 脊髓完全损伤者受损平面以下各种感觉均丧失部分损伤者则视受损程度不同而保留部分感觉。二、脊髓休克 脊髓受损后，损伤平面之下完全性迟缓性瘫痪，各种

34、反射、感觉及括约肌功能消失，数小时内开始恢复，2-4 周完全恢复。较严重的损伤有脊髓休克的过程，一般在 3-6 周后才逐渐出现受损水平以下的脊髓功能活动。在脊髓休克期很难判断脊髓受损是功能性的还是器质性的。但受伤当时或数小时内即有完全性的感觉丧失，特别是肢体瘫痪伴有震动觉的丧失提示有器质性损伤。脊髓休克时间越长，说明脊髓损伤程度越严重。三、运动功能异常 横贯性损伤，在脊髓休克期过后，受损平面以下的运动功能仍完全消失，但肌张力高，反射亢进;部分损伤者则在休克期过后逐步出现部分肌肉的自主活 动。脊髓损伤后出现受损节段支配肌肉的松弛、萎缩及腱反射消失等下运动神经元损伤的体征时，有定位诊断的意义。四、

35、自主神经功能紊乱常可出现阴茎异常勃起、Horner 综合征、麻痹性肠梗阻、受损平面以下皮肤不出汗及有高热等。五、反射活动异常休克期过后，受损平面以下肢体反射由消失逐渐转为亢进，张力由迟- 13 -脑脊液动力学检查编号： gyqrmyy-sjnk-2017022 修订时间： 2017 年 1 月拟稿者： 秦 华 审核者： 张 健 批准者： 医疗质量与安全管理委员会 执行时间： 2017 年 2 月缓转为痉挛。脊髓完全性损伤为屈性截瘫，部分性损伤呈现伸性截瘫。有时刺激下肢可引起不可抑制的屈曲与排尿，叫总体反射。六、膀胱功能异常脊髓休克期为无张力性神经源性膀胱;脊髓休克逐渐恢复后表现为反射性神经源性

36、膀胱和间隙性尿失禁;脊髓恢复到反射出现时，刺激皮肤会出现不自主的反射性排尿，晚期表现为挛缩性神经源性膀胱。【 辅助检查 】1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规等；（2）肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质；（3）胸部正位 X 线片、损伤部位相关的脊柱 X 片；（4）心电图；2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如泌尿系 B 超或彩超、残余尿测定、中段尿培养、损伤部位相关的脊柱 CT 或 MRI、双下肢血管彩超、尿流动力学检查、肺功能检查、神经电生理学检查、静脉肾盂摄影、24 小时肌酐清除率、心肌酶谱等。【康复评定】根据 ASIA 修订的 SCI 神经功能分级。运动评分（motor s

37、core，MS）评定运动功能。ASIA 的感觉指数评分（sensory index score，SIS）评定感觉功能。改良 Barthel 指数评定日常生活活动能力。导尿评分（脊髓损伤诊疗方案临床验证 CRF 表提供）评定膀胱功能【康复治疗】 1院前急救：初步诊断，有无脊柱、脊髓损伤和致命性复合损伤的可能。现场体格检查，应当迅速、准确、有重点。可按照 A、B、C、S 的顺序进行体格检查，并记录。保持中立位制动的位置：2早期康复：原则：尽早（伤后 6 小时内）、预防并发症、有效制动固定、重建稳定（早期手术），尽可能保留残存功能。主要措施包括：脊柱骨折的牵引复位及固定；药物治疗,包括脱水剂、激素、

38、内源性损伤因素拮抗剂（如利血平、纳洛酮、左旋多巴等）；高压氧治疗；手术治疗。3. 恢复期康复：恢复期指生命体征稳定，骨折良好复位，康复原则为恢复残存功能，预防- 14 -脑脊液动力学检查编号： gyqrmyy-sjnk-2017022 修订时间： 2017 年 1 月拟稿者： 秦 华 审核者： 张 健 批准者： 医疗质量与安全管理委员会 执行时间： 2017 年 2 月各种并发症，尽可能提高日常生活能力，主要措施包括：肌力训练、肌肉牵伸训练、垫上训练、转移训练和平衡训练、步行训练、轮椅训练、矫形器的使用、ADL 训练、功能性电刺激、心理治疗等。康复治疗（1）功能训练：包括肌力训练、日常生活能力

39、训练、辅助器械的运用等。（2）针灸治疗：包括针刺疗法、灸法等。（3）推拿治疗：根据分期辩证选用手法。（4）物理因子疗法：包括电疗（低频、中频、高频）、磁疗、热疗、离子导入、多功能灸疗仪、 中药熏蒸治疗仪等。（5）其他疗法：根据病情需要，选择心理治疗，穴位注射、药物熏洗等。【预后】本病经积极的康复治疗，能最大程度的降低此病的致残率。第六章周围神经损伤周围神经损伤是周围神经由于外伤、感染、受压、中毒、缺血和营养代谢障碍等病因所形成的各种类型、各种程度的损伤。临床根据损伤程度的不同，常可分为：神经失用、轴突断裂、神经断裂、神经根性撕脱伤四种类型。【临床表现】1. 运动功能障碍一般表现为迟缓性瘫痪，所

40、支配肌肉的主动活动、肌张力和腱反射均消失，出现各种畸形。2. 感觉功能障碍表现为触觉、痛觉、温度觉、两点辨别觉的减退、过敏、甚至消失。肢体感觉的绝大部分区域是由交叉的神经支配所分布，但是上肢的某些神经，分别有其绝对的支配区，可以通过绝对支配区的感觉测定，而判断神经损伤的程度。正中神经其绝对支配区在示、中指远节的掌侧；桡神经的绝对支配区位于虎口区的背侧；尺神经的绝对支配区位于小指。3. 神经营养性改变查体可发现相应部位的皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等。4. Tinel 征：1915 年由 Tinel 首先描述，表现为叩击神经损伤部位出现放射性的麻痛感，以及扣击部位的点状自痛感。其原理是在神经损伤

41、之后，轴突在髓鞘没有再生时，会出现一种兴奋的放化过程，从而表现在查体上的异常改变。Tinel 征有两种意义，一是可以帮助判断神经损伤的部位；另外在神经修复以后，或是神经恢复的过程中，可以检查神经修复后的- 15 -脑脊液动力学检查编号： gyqrmyy-sjnk-2017022 修订时间： 2017 年 1 月拟稿者： 秦 华 审核者： 张 健 批准者： 医疗质量与安全管理委员会 执行时间： 2017 年 2 月再生情况。5.电生理检查： 电生理检查是临床上最常使用的辅助检查手段，包括EMG、SEP、CMAP、SNAP、NCV、F 反射等。【辅助检查】1.三大常规检查、常规血液生化检查、心电图

42、检查、腹部 B 超检查、相关部 位 X 线检查；2.梅毒血清学、艾滋病 HIV 血性抗体、肝炎标志物测定；3.常规电诊断：常规电诊断虽然操作技术简单，但对于判断神经病损的程度、范围与预后，有很大帮助，临床工作中应首先采用；4.神经电生理检查：神经传导检查对于周围神经病损价值很大，可以确定传导速度、动作电位幅度和末端潜伏时，既可用于运动神经也可用于感觉神经的功能评定；肌电图检查可用于明确失神经的范围与程度。【康复评定】1. 特殊畸形的观察：尺神经损伤出现爪形指畸形；腓总神经损伤出现足下垂畸形；2. 运动功能评定：临床采用 MMT 评定肌力；3. 感觉功能评定：深浅感觉及本体感觉、实体觉的评定；感

43、觉功能障碍可用六级法区别其程度：0 级完全无感觉；1 级深部痛觉存在；2 级有痛觉及部分触觉；3 级痛觉和触觉完全；4 级痛、触觉完全，且有两点辨别觉，惟距离较大；5 级感觉完全正常。4. 日常生活能力评定：以改良的 Barthel 指数为主；5. 神经干叩击试验(Tinel 征)；6. 周围神经电生理学评定：I/T（强度-时间）曲线、肌电图和神经传导速度的测定等。【康复治疗】营养神经，促进感觉和运动功能恢复，迎接神经再生，防止肌肉萎缩、变性等并发症的发生。- 16 -脑脊液动力学检查编号： gyqrmyy-sjnk-2017022 修订时间： 2017 年 1 月拟稿者： 秦 华 审核者：

44、张 健 批准者： 医疗质量与安全管理委员会 执行时间： 2017 年 2 月（一）药物治疗：常用的神经营养药物，除维生素 B1、B6、B12 外，甲钴胺是含有甲基的维生素 B12，为脂溶 性，穿透细胞膜能力更强，有较好地促进神经再生作用；地巴唑是周围神经的微血管扩张药，有改善周围神经微循环的作用。（2）康复治疗规范：1.物理治疗(1)运动治疗：包括功能位维持、被动运动、主动运动、增强肌力训练、耐力训练、感觉功能训练等；(2)物理因子治疗：消除肿胀：选用热敷、蜡疗、紫外线、电光浴、超短波、电磁波治疗等； 促进组织再生：选用直流电例子导入疗法、超短波、紫外线、激光治疗等；延缓肌萎缩：选用神经肌肉电

45、刺激（MMES）经皮神经电刺激、功能性电刺激（FES）等。2.作业治疗(1)感觉训练：对感觉过敏者进行脱敏训练，对感觉缺失者进行感觉再教育与再训练； (2)日常生活活动训练：对存在 ADL 障碍者进行 ADL 训练和家务劳动训练。 3.中医康复治疗(1)针刺治疗：以选取损伤经络穴为主，循经取穴、配合止痛活血、通经活络等的穴位； (2)推拿手法：以去淤消肿、通经活络为原则，选取参照针刺穴位，手法施以滚法、按法、揉法、搓法、按法等；(3)其他治疗：电针、艾灸、火罐、中药治疗等。注：电针及推拿治疗应在患者骨折固定、安全情况下实施。4.辅助技术(1)矫形器：根据损伤情况，主要应用功能位矫形器、固定用静

46、态矫形器、功能训练用动态矫形器；(2)其他辅助器具：下肢神经损伤者常用腋杖、手杖等，部分患者需用轮椅、坐便器、洗澡椅等。【预后】本病经及时积极康复治疗，可以最大程度恢复患者功能，降低致残率。- 17 -脑脊液动力学检查编号： gyqrmyy-sjnk-2017022 修订时间： 2017 年 1 月拟稿者： 秦 华 审核者： 张 健 批准者： 医疗质量与安全管理委员会 执行时间： 2017 年 2 月第七章周围性面瘫周围性面瘫又名贝尔麻痹（Bells palsy），是急性发作的、特发性的单侧周围性面神经麻痹，为一种自限性、非进行性，可自发性缓解，不危及生命的疾病。【临床表现】本病以口眼歪斜为主

47、要特点。急性发作，常在睡眠醒来时，发现一侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪，额纹消失，眼裂变大，露睛流泪，鼻唇沟变浅，口角下垂歪向健侧，病侧不能皱眉、蹙额、闭目、露齿、鼓颊；部分患者初起时有耳后疼痛，还可出现患侧舌前 2/3 味觉减退或消失，听觉过敏等症。部分患者病程迁延日久，可因瘫痪肌肉出现挛缩，口角反牵向患侧，甚则出现面肌痉挛，形成“倒错”现象。【辅助检查】1、必须的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规 （2）神经系统检查 （3）面肌电图（EMG）2、可选择的检查项目根据病情需要而定，如颅脑影像学检查（CT 或 MRI）、神经兴奋性试验（NET）、最大刺激试验（MST）、面神经电图（ENOG）、肝

48、功能、肾功能、电解质等。【 康复评定 】1.电生理检查：包括神经兴奋性试验（NET）、最大刺激试验（MST）、面神经电图（ENOG）- 18 -脑脊液动力学检查编号： gyqrmyy-sjnk-2017022 修订时间： 2017 年 1 月拟稿者： 秦 华 审核者： 张 健 批准者： 医疗质量与安全管理委员会 执行时间： 2017 年 2 月和面肌电图检查（EMG）；2.功能评定：1）功能障碍分级 正常，没有任何功能障碍。 轻度功能障碍，仔细检查才发现患侧轻度无力，并可察觉到轻微的联合运动。 轻、中度功能障碍，面部两侧有明显差别，患侧额运动轻微运动，用力可闭眼，但两侧明显不对称。 中、重度功

49、能障碍，患侧明显肌无力，双侧不对称，额运动轻微受限，用力也不能完全闭眼，用力时口角有不对称运动。 重度功能障碍，静息时出现口角歪斜，面部两侧不对称，患侧鼻唇沟变浅或消失，额无运动，不能闭眼（或最大用力时只有轻微的眼睑运动），口角只有轻微的运动。 全瘫，面部两侧不对称，患侧明显肌张力消失，不对称，不运动，无连带运动或患侧面部痉挛。2）肌力分级0 级 相当于正常肌力的 0%，嘱患者用力使面部表情肌收缩，但检查者看不到表情肌收缩，用手触表情肌也无肌紧张感。1 级 相当于正常肌力的 10%，让患者主动运动（如：皱眉、闭眼、示齿等动作），仅见患者肌肉微动。2 级 相当于正常肌力的 25%，面部表情肌做各

50、种运动使虽有困难，但主动运动表情肌有少许动作。3 级 相当于正常肌力的 50%，面部表情肌能做自主运动，但比健侧差，如皱眉比健侧眉纹少或抬额时额纹比健侧少。4 级 相当于正常肌力的 75%，面部表情肌能做自主运动，皱眉、闭眼等基本与健侧一致。5 级 相当于正常肌力的 100%，面部表情肌各种运动与健侧一致。【 治疗原则 】西医治疗原则：早期以改善局部血液循环，消除面神经的炎症和水肿为主，后期以促进神经机能恢复为其主要治疗原则。康复治疗原则：以促进神经机能恢复为其主要治疗原则。- 19 -脑脊液动力学检查编号： gyqrmyy-sjnk-2017022 修订时间： 2017 年 1 月拟稿者：

51、秦 华 审核者： 张 健 批准者： 医疗质量与安全管理委员会 执行时间： 2017 年 2 月（1）急性期控制炎症、水肿，改善局部血液循环，减轻神经受压。应注意物理治疗不宜强刺激如针刺，可以用以下治疗方法：1) 温热量疗法红外线照射面部和乳突部；2) 磁疗旋磁或电磁疗法；3) 高频电疗超短波或微波，无热量或微热量辐射乳突和面部；4) 激光照射面神经行经、面部穴位；5) 直流电药物离子导入。（2）恢复期1) 物理治疗如温热疗法、高频电、中频电、神经肌肉电刺激疗法、离子导入（导入碘、神经营养因子等药物）、激光。2) 肌力增强训练肌力 2-3 级是做主动运动，肌力 4 级就可用手指施加阻力，每次每块肌肉收缩 2 秒，连续 5 次。3) 按摩4) 辅助支具若眼睛不能闭合，在睡眠、红外线照射时或遇强风时应戴眼罩。5) 面肌挛缩者可做镁离子导入，痉