李云秋心电图1 - 心电图基础知识.ppt

1、心电图基础知识,山东大学齐鲁医院 李云秋,心电图的概念,Electrocardiogram(ECG),心脏是循环系统中重要的器官。由于心脏不断地进行有节奏的收缩和舒张活动，血液才能在闭锁的循环系统中不停地流动。心脏在机械性收缩之前，首先产生电激动。心肌激动所产生的微小电流可经过身体组织传导到体表，使体表不同部位产生不同的电位。,背景知识,产生机理 自1887年英国人瓦勒描记出人类第一份心电图至今已121年，而荷兰的爱因霍芬将心电图技术的问世极大程度地提高了心脏生理学的研究水平，提高了心血管病的诊断能力，甚至使整个临床医学都随之发生改观。,背景知识,1903年爱因霍芬发表了题为“一种新的电流计”

2、里程碑式重要文章。为此，对心电图的创立和发展做出了巨大贡献的爱因霍芬由此荣获1924年诺贝尔奖。 1927年爱因霍芬因患癌症不幸逝世。鉴于他对心电图理论和记录技术的开创性功绩，爱因霍芬被誉为心电图之父。,心电图能反映出兴奋在心脏内传播的过程及心脏的机能状态。如果心脏的传导系统发生障碍或某部分心肌发生病变，则心电图的波形将发生变化。因此心电图对某些心脏病特别是心律失常、心肌梗塞等的诊断有很大的价值，它是目前诊断心脏病的重要方法之一。,目前心电图的应用,心电图监测的意义,持续显示心电活动； 持续监测心率； 持续追踪心律，及时诊断心律失常。 持续观察ST段、U波，诊断心肌损害与缺血以及电解质紊乱；

3、监测药物的治疗效果； 判断起搏器功能。,心电图监测的意义,四大功能： 心律失常分析 心肌缺血分析 心率变异性分析 起搏信号分析,心电图监测的方法,方法 心电图监测仪器。 心电图导联和选择 监测仪器 心电监测系统和心电监测仪 动态心电图监护 遥控心电图监测仪,如何看心电图？,心率是多少？心律是否规则？ 窦性？室上性？室性？ 有无P波，每一P 波后是否有QRS波？ P-R间期多少？ Q-T间期和QRS波正常否？ ST段和T波是否有动态改变？ 对血流动力学是否有影响？治疗？,小儿心电图特点,随年龄的增长，从右室占优势改变为左室占优势。 心率较快，P-R间期短，10岁可类似成人。 三月内QRS向量向左

4、，无Q波。 新生儿心电图为“悬垂型”，大于90度。 T波变异较大，常低平或倒置。,老年人心电图特征,以心律失常、早搏、房颤、束支及其分支阻滞多见。 HOLTER 更是需要，检出概率高。 异常心电图较多。正常者少，1/5 多见ST段改变，左室高电压、左室肥厚、右室肥大等。,电生理心肌的除极和复极过程,在静息状态下，心肌细胞内外各种离子的浓度有很大差别。细胞内钾离子（K+）浓度约为细胞外K+ 浓度的30余倍；与此相反，细胞外钠离子（Na+）浓度则远高于细胞内Na+ 浓度。至于阴离子，在细胞内以蛋白阴离子的浓度为高，而在细胞外液以氯离子（阴离子）的浓度为高。,0,1,2,R波,ST,T,3,4,刺

5、激,0,R波,0相（去极化期）： 心肌细胞激动后，膜表面变为负电位，膜内变为正电位，这种极化状态的消除称为除极。除极在动作电位曲线上表现为一骤升线，称为动作电位0相。0相非常短暂，仅1-2ms 。0相相当于单极电图或临床心电图的R波。,电生理动作电位,需要注意，在正常人的心电图中，记录到的复极波方向常与除极波主波方向一致，与单个心肌细胞不同。这是因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜，而复极则从心外膜开始，向心内膜方向推进，是因为心外膜下心肌的温度较心内膜下高，心室收缩时，心外膜承受的压力又比心内膜小，故心外膜处心肌复极过程发生较早。,探测电极部位和波形与心肌除极方向的关系,与心肌细胞数量（心肌

6、厚度）呈正比关系,左图为右室心肌的电动力强度 右图为左室心肌的电动力强度,体表采集到心脏电位强度影响因素,与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。,本图红色箭头表示心电动力线，该电力线与各探测电极之间构成不同角度。各探测电极虽然距离相同但角度不同，所以获得的电力强度也不一致。绿色垂线代表电力强度。垂线向上为正；垂线向下为负。,0,0,心电向量概念及计算方法,这种既具有强度，又具有方向性的电位幅度称为心电“向量”。通常用箭头表示其方向，而其长度表示电位强度。心脏的电激动过程中产生许多心电向量。由于心脏的解剖结构及其电活动相当错综复杂，致使心

7、电向量间的关系亦较复杂。,心电向量概念及计算方法,同一轴的两个心电向量的方向相同者，其幅度相加；方向相反者则相减。两个心电向量的方向构成一定角度者，则可应用“合力”原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形，而取其对角线为综合向量。可以认为，由体表所采集到的心电变化，乃是全部参与电活动心肌细胞的电位变化按上述原理所综合的结果。,+,A,B,C,+,A,B,C,A,B,C,心电图的二次投影图象,T 环 心室复极心电向量环,心脏传导系统,心脏的传导系统由窦房结、结间束（分为前、中、后结间束）、房间束（起自前结间束，称Bachmann束）、房室束、束支（分为左、右束支，左束支又分前分支和后分支）以及

8、普肯耶纤维）构成。,心电图导联体系,1、肢体导联 包括标准导联：、及加压单极肢体导联aVR、aVL、aVF。标准导联为双极肢体导联，反映其中两个肢体之间电位差变化。加压单极肢体导联属单极导联，基本上代表检测部位电位变化。肢体导联主要放置于右臂（R）、左臂（L）、左腿（F），连接此三点即成为所谓Einthoven三角。,肢体导联,导： 左上肢（+） 右上肢（） 导： 左下肢（+） 右上肢（） 导： 左下肢（+） 左上肢（） 导联是手术中较常用的导联，能够较好显示P波，但QRS波显示稍差，可发现左心室下壁的心肌缺血。 aVL左上肢 aVR右上肢 aVF左下肢 aVF最容易反映左心室下壁的心肌缺血。

9、,胸前导联,有16个胸前导联。 13代表右心室的电压 46代表左心室的电压 V1显示P和QRS 。 V46监测左前降支及回旋支冠脉支配的心肌，常用V5。,临床上诊断后壁心肌梗塞还常用V7V9导联； 小儿心电图或诊断右心病变（例如右室心肌梗塞）,有时需要选用V3RV6R导联，电极放置右胸部与V3V6对称处。,V1,V1位于胸骨右缘第4肋间,T,P,QRS,V1,V1位于胸骨右缘第4肋间,T,P,QRS,V2,V2位于胸骨左缘第4肋间,V1,V1位于胸骨右缘第4肋间,T,P,QRS,V2位于胸骨左缘第4肋间,V3,V3位于V2与V4两点连线的中点,V4,V1,V1位于胸骨右缘第4肋间,T,P,QR

10、S,V2位于胸骨左缘第4肋间,V3位于V2与V4两点连线的中点,V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处,V1,V1位于胸骨右缘第4肋间,T,P,QRS,V2位于胸骨左缘第4肋间,V3位于V2与V4两点连线的中点,V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处,V5,V5位于左腋前线V4水平处,V1,V1位于胸骨右缘第4肋间,T,P,QRS,V2位于胸骨左缘第4肋间,V3位于V2与V4两点连线的中点,V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处,V5位于左腋前线V4水平处,V6,V6位于左腋中线V4水平处,改良胸前导联,CM导联为双极导联， 正极放在V导联，负极放在胸骨上缘或右锁骨附近，第三只电极为无关电极 。 CM5选

11、到1导联， 左上肢电极移到V5处， 右上肢电极移到胸骨上缘或右锁骨附近。 CM5、6不影响消毒，是监测左室壁心肌缺血的最好导联。,心电图的诊断标准,心电轴:目测法、振幅法（六轴系统） 心电位： 正常值： P、 P-R QRS S-T、T Q-T,心电图的诊断,正常窦性心律和窦性心律失常 房性心律失常 交界性心律失常 室性心律失常 房室传导阻滞 束支传导阻滞 预激综合征 心肌梗塞 电解质紊乱 其它左右房室大,正常心律诊断要点,P波的方向：呈直立型，P直立，PaVR倒置， P、V一般也是直立的。 PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.1220秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期

12、随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。 PP间期：并不绝对匀齐，但PP间期的互差0.12秒。 心房频率：60100次/分。小儿不超过正常相应年龄组心率95或不低于正常相应年龄组的5。,如何看测量计算,一.心电图成份的组成:心电图由一系列相同的波群构成，一个典型的心电图包括以下成分（图1-1）： 1.P、QRS、T 、 ST-T和U分别表示心电图中的波和波群。,如何看测量计算,2.P波和PR段：代表左右心房除极的电位变化。心脏激动的起源为窦房结，最先传导至心房，所以在心电图中首先出现的是P波。,PR段是继P波之后，心脏沿心房肌（结间束）、经房室交界区下传至心室，产生PR段。由

13、于激动经过这段传导组织时所产生的电位影响极为微弱，在体表心电图上表现为一段平直的线。,如何看测量计算,如何看测量计算,3.TP（或Ta）波：代表心房复极。位于PR段（P波结束至QRS波开始），并延伸至QRS波中。 4.QRS波：代表左右心室除极电位变化。QRS波群可由一个或多个成份组成。,如何看测量计算,第一个在参考水平线以上的QRS波成份称为R波； R波之前向下的波称为Q波； S波是继R波之后第一个向下的波； 如QRS波只有向下的波，则称为QS波。 QRS波结束点称为J点或“ST连接点”。,心电图的正常值及意义,正常心电图各波段的正常值及意义如下： (1)P波：呈钝圆形，可有轻微切迹。P波宽

14、度不超过0.11秒，振幅不超过0.25毫伏。 P波方向在、aVF、V4-6导联直立，aVR导联倒置。 在、aVL、V1-3导联可直立、倒置或双向。 P波的振幅和宽度超过上述范围即为异常，常表示心房肥大。 P波在aVR导联直立，、aVF导联倒置者称为逆行型P波，表示激动自房室交界区向心房逆行传导，常见于房室交界性心律，这是一种异位心律。,心电图的正常值及意义,(2)P-R间期：即由P波起点到QRS波群起点间的时间。一般成人P-R间期为0.120.20秒。 P-R间期随心率与年龄而变化，年龄越大或心率越慢，其P-R间期越长。 P-R间期延长常表示激动通过房室交界区的时间延长，说明有房室传导障碍，常

15、见于房室传导阻滞等。,心电图的正常值及意义,(3)QRS波群：代表两心室除极和最早期复极过程的电位和时间变化。 QRS波群时间：正常成人为0.060.10秒，儿童为0.040.08秒。 V1、V2导联的室壁激动时间小于0.03秒， V5、V6的室壁激动时间小于0.05秒。 QRS波群时间或室壁激动时间延长常见于心室肥大或心室内传导阻滞等。,QRS波群振幅：加压单极肢体导联aVL导联R波不超过1.2毫伏， aVF导联R波不超过2.0毫伏。如超过此值，可能为左室肥大。 aVR导联R波不应超过0 .5毫伏，超过此值，可能为右室肥大。 如果六个肢体导联每个QRS波群电压(R+S或Q+R的算术和)均小于

16、0.5毫伏或每个心前导联QRS电压的算术和均不超过0.8毫伏称为低电压，见于肺气肿、心包积液、全身浮肿、粘液水肿、心肌损害，但亦见于极少数的正常人等。个别导联QRS波群振幅很小，并无意义。,心电图的正常值及意义,心前导联： V1、V2导联呈rS型、R/S1，RV1一般不超过1.0毫伏。 V5、V6导联主波向上，呈qR、qRS、Rs或R型， R波不超过2.5毫伏，R/S1。 在V3导联，R波同S波的振幅大致相等。 正常人，自V1至V5，R波逐渐增高，S波逐渐减小。,心电图的正常值及意义,心电图的正常值及意义,(4)Q波：除aVR导联可呈QS或Qr型外，其他导联Q波的振幅不得超过同导联R波的1/4

17、，时间不超过0.04秒，而且无切迹。 正常V1、V2导联不应有Q波，但可呈QS 波型。 超过正常范围的Q波称为异常Q波，常见于心肌梗塞等。,心电图的正常值及意义,(5)S-T段：自QRS波群的终点(J点)至T波起点的一段水平线称为S-T段。正常任一导联S-T向下偏移都不应超过0.05 毫伏。 超过正常范围的S-T段下移常见于心肌缺血或劳损。 正常S-T段向上偏移，在肢体导联及心前导联V46不应超过0.1毫伏，心前导联V13不超过0.3毫伏，S-T 上移超过正常范围多见于急性心肌梗塞、急性心包炎等。,心电图的正常值及意义,(6)T波：T波钝圆，占时较长，从基线开始缓慢上升，然后较快下降，形成前肢

18、较长、后较短的波形。 T波方向常和QRS波群的主波方向一致。 在、V4-6导联直立，aVR导联倒置。其他导联可直立、双向倒置。如果V1直立，V3不能倒置。 在以R波为主导联中，T波的振幅不应低于同导联R波的1/10，心前导联的T波可高达1.21.5毫伏。 在QRS波群主波向上的导联中，T波低平或倒置，常见于心肌缺血、低血钾等。,心电图的正常值及意义,(7)Q-T间期：Q-T间期同心率有密切关系。心率越快，Q-T间期越短；反之，则越长。 一般心率70次/分左右时，Q-T间期约为0.40秒。一般可查表。 凡Q-T间期超过正常最高值0.03秒以上者称显著延长，不到0.03秒者称轻度延长。,Q-T间期

19、延长见于心动过缓、心肌损害、心脏肥大、心力衰竭、低血钙、低血钾、冠心病、Q-T间期延长综合征、药物作用等。Q-T间期缩短见于高血钙、洋地黄作用、应用肾上腺素等。,心电图的正常值及意义,心电图的正常值及意义,(8)U波：振幅很小，在心前导联特别是V3较清楚，可高达0.20.3毫伏。 U波明显增高常见于血钾过低、服用奎尼丁等。U波倒置见于冠心病或运动测验时；U波增大时常伴有心室肌应激性增高，易诱发室性心律失常,窦性心律,心率：70次/分PR间期：0.16秒 QT间期：0.33秒P aVR QRS时间：0.10秒ST-T无异常偏移,左心房肥大,左心房肥大 P时间0.11秒P双峰、峰距0.04秒常后峰

20、前峰PV1终末电势超过-0.04毫米秒 该类型P波常见于二尖瓣狭窄，又称“二尖瓣P波”,右心房肥大,、VF导联P波高尖，电压0.25mV，常见于肺心病，该P波又称“肺型P波” V1导联P波正向、电压0.2mV,右心室肥大,1、电轴右偏2、胸导联R/S比例异常 V1R/S1或/及 V5R/S13、RV1+SV5 1.2mV4、V1VAT0.03秒5、STT异常,左心室肥大,左心室肥大 1、电压改变：RV52.5mVRV5+SV13.5mV (女）4.0mV (男)R+S2.5mVR VL1.2mV2、 V5 VAT0.05秒3、ST-T改变,洋地黄中毒心电图诊断,洋地黄中毒的心电图表现为各种类型

21、心律失常，室早最多见，可形成二联律、三联律，有时为多源性； 心电图也可表现为缓慢性：AVB、房速呈2：1 3：1传导；最严重为双向性室速致死性vf/VF,窦性心律失常,窦性心动过速 1、频率 100次分2、其他波型值在正常范围内。 窦性心动过缓1、频率短0.12s。不同导联长短0.16s。,窦性停搏诊断要点,1.窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波； 2.长间歇不是基本心律PP间期的整数倍。3.间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏，但很少出现房性逸搏，因为心房与窦房结可以同时受到同一种病变的抑制。,病态窦房结综合征,1.持续性窦性心动过缓，在发热、运动之后心率亦无明显增加，注射阿托品后心率不

22、能增至90次/分，并伴有窦性停搏及/或窦房阻滞等； 2.心房应激性增加，出现快速性房性心律失常，如阵发性房性心动过速、心房扑动或纤颤等； 3.上述的心动过缓与心动过速可交替出现。 4.伴有或不伴有交界性逸搏。当房室交界组织同时受累时不会出现交界性逸搏，称为双结病变。,窦房阻滞诊断要点,(一)型(文氏型)第二度窦房传导阻滞1.出现PP间期逐渐缩短，最后脱落。2.长的PP间期两个短PP间期之和。 (二)型(莫氏型)第二度窦房传导阻滞1.在长的PP间期之前，无PP间期逐渐缩短的趋向；2.长的PP间期为短PP间期的两倍或整数倍。,房性期前收缩（房早）,1、提前出现的PQRS-T波群2、房性的异位P波与

23、窦性P波不同3、PR间期0.12S4、包括早搏在内的两个窦性波间期短于窦性PR间期的两倍，称为不完全代偿间歇 5、有时呈未下传、成对、短阵房速,房早,心房纤维颤动（房颤）,1、P波消失，代之以大小不等的f波代替，频率300500次分。2、心室律极不规则，频率100160次分。3、QRS波群大部分正常。如宽大畸形为室性差传。,室性期前收缩（室早）,1、提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限0.12S，其前无P波，继发S-T段与T波和主波方向相反。 2、联律间期恒定 3、代偿间期完全4、室早可以孤立或规律出现、形成二联律（左图上）、三联律、成对室早（左下图）。 5、在同一导联内若出现不同形态的室早为

24、多形或多源性室早。,ECG在心律失常诊治中应用：,1、Lown室性心律失常分级标准： 0 无室性早搏 a 室早1次/min 室早30次/h（频发室早） 多形性或多源性室早 a 成对室早 b 短阵室性心动过速 早发室早（R on T）,室早,阵发性室上性心动过速,在无法判定房性和交界性心动过速时的统称为阵发性室上性心动过速； 心电图特征1、心室律150250次分，节律规则。2、QRS波群形态时间正常（室内阻滞、预激、差传除外）如QRS增宽变形，应与室速鉴别。 3、逆行P波（在、aVF倒置，aVR直立）4、起始突然，常由一个房早触发，下传的P-R 间期显著延长。,无人区电轴,无人区电轴（no ma

25、ns land）是近年来用于宽QRS波鉴别中的新指标。 房颤（Af）合并宽QRS波常见于:Af伴室性早搏或室速；Af伴心室内差异性传导。 由于临床对室性及室上性的治疗原则不同，其鉴别有重要的临床意义 。,无人区电轴,以导联的主波向下，avF导联的主波向下作为无人区电轴的目测标准 。 当QRS波的额面电轴位于90。180。之间称为无人区电轴，又称不确定电轴、极度左偏或右偏电轴。 世界卫生组织及国际联盟推荐的心电轴分类为：电轴正常30。90。；电轴左偏30。90。；电轴右偏90。180。；,鉴别诊断,室性心动过速与室上性心动过速伴束支阻滞； 心房颤动合并室性期前收缩与心房颤动合并室内差异性传导；

26、以往鉴别要点：临床、心电图、血流动力学等；,心室颤动,房室传导阻滞 PR间期超过正常最高限度（正常PR间期的长短与心率、年龄有关），一般0.20秒。,房室传导阻滞,型房室传导阻滞,型房室传导阻滞 PR间期逐渐延长，直至脱落一个R波后，PR间期缩短，继之又延长，周而复始。,型房室传导阻滞,型房室传导阻滞规律的窦性PP中，突然有一长间歇与短PP成倍数关系。,房室传导阻滞,1、PP间期相等，RR间期相等2、P与R无固定时间关系（PR间期不等）3、心房率快于心室率4、QRS正常，表示心室起搏点在交界区；QRS增宽变形，表示起搏点在心室。,预激综合征（WPW）,起搏器心电图,心肌缺血的心电图特点,原因：

27、心肌氧供和氧耗的失衡。 氧供冠脉+血氧含量。 氧耗心率+前负荷+后负荷 主要靠心电图诊断，必要时可用TEE和漂导。 主要是导联+V3+V5来诊断，检出96%，单纯V导联为86%，最敏感的为TEE。 围术期心肌缺血时间程度越严重，并发症和死亡概率就高。,慢性冠脉供血不足,慢性冠脉供血不足引起的心肌缺血，当心室肌某一部分发生缺血时，将影响复极过程，产生STT改变。,心肌梗塞急性期,心肌梗塞急性期 异常Q波 损伤型ST抬高 T波可直立或逐渐倒置,左主干闭塞的心电图特点,类似左前降支近段阻塞的心电图改变，但其V1、V2导联的ST-T改变可能不如左前降支近段阻塞时明显，II、III、aVF导联的ST段下移可能较重 60%出现增宽的QRS波（QRS0.12s） 对有典型的心肌梗死的症状，同时发生增宽的QRS波伴急性左心功能障碍的患者要高度怀疑有否左主干的急性闭塞,左前降支闭塞的心电图改变,左前降支主要支配左室前壁、前侧壁以及室间隔前2/3，个别还可以绕过心尖支配左室下壁 左前降支闭塞可以出现以下部位心肌梗死：间壁（V1-V2）、前壁（V3-V4）、前间壁（V1-V4）、侧壁（I、aVL、V5-V6）、前侧壁（I、aVL、V3-V6）、高侧壁（I、aVL）、广泛前壁（I、aVL、V1-V6），个别病人还可合并下壁心肌梗死,回旋支闭塞的心电图改变,左冠回旋支主要支配左室的后侧壁，约有10