《疾病的查房1》PPT课件.ppt

1、脾功能亢进,疾病查房 2013-9-25,脾位于腹腔的左上方，呈扁椭圆形，暗红色、质软而脆，当局部受暴力打击易破裂出血。脾位于左季肋区胃底与膈之间，怡与第911肋相对，其长轴与第10肋一致。正常情况下，左肋弓下缘不能触及。,脾脏有三大功能,1首先它是人体的“血库”，当人体休息、安静时，它贮存血液，当处于运动、失血、缺氧等应激状态时，它又将血液排送到血循环中，以增加血容量； 2脾脏犹如一台“过滤器”，当血液中出现病菌、抗原、异物、原虫时，脾脏中的巨噬细胞、淋巴细胞就会将其吃掉；清除血液中的异物、病菌以及衰老死亡的细胞，特别是红细胞和血小板。 3脾脏还可以制造免疫球蛋白、补体等免疫物质，发挥免疫作

2、用。脾脏还有产生淋巴细胞的功能。,定义,脾功能亢进简称脾亢，指各种原因造成的伴随脾脏肿大及血细胞过度消耗的临床综合症。脾功能亢进是一种综合症，并不是一种独立疾病的诊断名称。,分类,（一）原发性脾亢有所谓原发性脾增生、非热带性特发性脾肿大、原发性脾性粒细胞减少、原发性脾性全血细胞减少、脾性贫血或脾性血小板减少症。 （二）继发性脾亢发生在下列各种病因较明确者： 急性感染伴脾肿大，如病毒性肝炎或传染性单核细胞增多症； 慢性感染，如结核、布氏杆菌病、疟疾等； 充血性脾肿大即门脉高压，有肝内阻塞性（如门脉性肝硬化、坏死后肝硬化、胆汁性肝硬化、含铁血黄素沉着症、结节病等）及肝外阻塞性（有门静脉或脾静脉外来

3、压迫或血栓形成）等； 炎症性肉芽肿如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、Felty综合征及结节病等； 恶性肿瘤如淋巴瘤、白血病及癌肿转移等； 慢性溶血性疾病如遗传性球形细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血及海洋性贫血等； 类脂质沉积症如戈谢病及尼曼-匹克病； 骨髓增生症如真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病及骨髓纤维化； 其他尚有脾动脉瘤及海绵状血管瘤等。隐匿性脾亢无论原发性或继发性脾亢，因骨髓代偿性增生良好，所以周围血象未显示血细胞减少。但一旦有感染或药物等因素抑制造血功能，即可导致单一或全血细胞减少症。,发病机制,1、门静脉高压症导致的淤血性脾肿大，这是目前临床最多见的脾功能亢进类型。门静脉高压症也

4、是一种临床综合征，多继发于各种原因造成的肝硬化，病毒性肝炎、酒精性肝损伤、肝吸虫或血吸虫病、病自身免疫性肝炎、布加综合征、门静脉血栓或海绵状血管变性等均是较为常见的病因。 2、慢性溶血性疾病如遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血及海洋性贫血等； 3、各种感染伴随的脾肿大，急性感染常见于病毒性肝炎或传染性单核细胞增多症，慢性感染多见于结核、布氏杆菌病、疟疾、血吸虫病、肝吸虫病等； 4、各种免疫系统疾病、炎症性肉芽肿，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、Felty综合征及结节病等； 5、恶性肿瘤如淋巴瘤、白血病及转移性脾肿瘤等； 7、遗传性类脂质沉积症，如戈谢病及尼曼-匹克病； 8、骨髓增生症如真

5、性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病及骨髓纤维化等。,临床表现1.脾脏肿大：可为轻度、中度及重度肿大。,脾脏肿大的程度 轻度脾肿大 深吸气时牌下缘在肋缘下2cm以内为轻度脾肿大。 中等度脾肿大 下缘超出肋缘下2cm不超过脐水平线和腹正中线为中等度肿大。 高度脾肿大 下缘超出脐水平或者腹正中线以下为高度脾肿大或称巨脾。,脾肿大的伴随体征,贫血、出血点或瘀斑 贫血、黄疸 肝及淋巴结肿大 肝病面容、肝掌及蜘蛛痣 各种类型的皮疹 水肿和腹水 心脏扩大,黄疸 蜘蛛痣 肝掌 肝病面容,临床表现,2.外周血细胞减少：常为白细胞、血小板减少。 红细胞减少时，可表现为脸色苍白、头昏、心悸。 粒细胞减少时，患者抵抗力

6、下降，容易感染、发热。 血小板减少时则有出血倾向。,并发症,1.脾栓塞、脾周围炎 2.合并各种感染，主要原因是白细胞降低所致。,疾病治疗原则,1.治疗原发病。 2.脾脏切除。 3.对症及支持疗法。,(1)传统采用脾切除手术治疗：某些病人因自身条件限制无法接受手术，某些人切脾后由于丧失破血器官，容易发生高粘滞度血症，并因失去一个较大的免疫器官，机体抵抗力受到损害，容易并发感染，目前其应用受到部分限制。 (2)部分脾栓塞术：栓塞面积30%70%，保留了部分正常脾组织，此法相对安全、有效而并发症少，国内已相继开展，但也有很多合并症，操作较复杂。 脾动脉栓塞术治疗 (3)目前国内亦有采用经皮脾内注射无

7、水酒精：可造成部分脾实质无菌性坏死，而获得良好的疗效。大量脾组织破坏，使脾对血细胞的破坏减少，使外周血细胞升高。操作简单，安全，并发症少，但国内开展未普及。,术后护理,1.观察有无内出血，常规测量血压、脉搏和血红蛋白的变化。观察膈下脾窝引流管的情况，如有内出血倾向，应及时输血补液，如确系持续性大出血，则应考虑再次手术止血。 2.脾切除术对腹腔内脏器（特别是胃）的刺激较大，所以应置胃肠减压管，防止术后发生胃扩张。术后23日再恢复进食。 3.很多施行脾切除术的病人，肝功能较差，术后应充分补充维生素、葡萄糖等，如疑有肝昏迷时，应及时采取相应的防治措施。 4.注意肾功及尿量的变化，警惕肝肾综合征的发生

8、。 5.术后常规应用抗生素，以防治全身和膈下感染。 6.及时测定血小板计数，如迅速上升达50109/L以上，则可能发生脾静脉血栓，如再出现剧烈的腹疼和血便，则提示血栓已蔓延到肠系膜上静脉中，须及时使用抗凝血治疗，必要时手术治疗。 7、患者麻醉清醒后及时开展心理护理,8、加强各项基础护理 保持皮肤清洁，床单整洁干燥，做好皮肤护理，定时翻身，预防褥疮，并给予饮食指导。 9、引流管的护理 脾切除术后患者均带有各种引流管，应妥善固定，防止脱落，常规护理术后引流管接好无菌引流袋，同侧引流管连接到同侧，保持引流管通畅，经常挤压引流管，防止凝血块等阻塞引流管，术后早期密切观察各种引流管引流液的颜色及引流量，

9、及时准确记录24h引流量。如腹腔引流物为血性液体，颜色鲜红而且进行性增加则高度怀疑腹腔内再次出血，应立即通知医师及时抢救。 10、切口护理 注意观察伤口是否干燥，有无渗血渗液。切口敷料有渗血渗液情况，及时通知医生给予处理。 11、疼痛的护理 手术切口大，术后切口疼痛较剧烈，肢体活动受限易使患者产生焦虑忧郁的心理反应，我们经常和患者交谈，分散患者的注意力，有时能缓解患者疼痛。对痛阈低的患者，必要时遵医嘱，适当应用镇痛措施，如使用止痛泵等。 12、休息 脾切除术后应绝对卧床休息半月，避免不必要的活动。故应对患者做耐心解释：剧烈活动会影响伤口愈合，甚至有导致大出血的可能。并协助患者在床上轻微翻身、拍

10、背、咳嗽、排痰。 13、健康指导出院后要注意休息。加强营养，加强锻炼，促进康复，若有腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便等不适，应及时就诊,术后并发症,1.腹部并发症 出血：术后迟发性腹内出血常发生在脾功能亢进和肝功能不佳的病人。对于这些病人应在术前、术后采取措施，改善凝血功能，以防治出血。 膈下感染或脓肿：多继发于膈下积血的病人。术后34日后，体温又复升高者，要高度警惕，及时详查。如已形成脓肿，应及时切开引流。 术后急性胰腺炎：虽较少见，但病情很严重，常由于术中损伤引起。对于有剧烈上腹或左上腹疼痛的病人，应及时测定胰淀粉酶，以明确诊断，及时处理。 2.肺部并发症肺不张和肺炎最为常见，尤其是老年人更易发生。如有左侧胸腔反应性积液，应疑有膈下感染，但亦可为肺部并发症所致，应及时行胸腔穿刺抽液，进一步诊治。 3.其他并发症 脾静脉炎：术中结扎脾静脉后，因近端成为盲端，故极易产生血栓，如并发感染后常出现高热、腹痛和败血症等症状，应注意防治。脾静脉炎常为脾切除术后高热不退的主要原因，但也须注意除外由于脾切除术后，病人免疫力下降易遭致感染的可能。 术后黄疸和肝昏迷：多发生在肝硬变的病人，一般预后较差，应提高警惕，及时防治。,肝硬化,是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用