糖尿病诊治进展概况.ppt

1、糖尿病诊治进展概况,糖尿病流行情况,中国 糖尿病患病人数全球第2位 患病率 1980年0.67% 1994年2.51% 15年上升45倍 1996年3.21% 现有糖尿病患者4千万,糖尿病发病在发展中国家年青化,发达国家,发展中国家,年龄组 (岁),0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,110,120,2044,4564,65+,年龄组 (岁),糖尿病患者人数（百万）,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,110,120,2044,4564,65+,King et al. Diab Care 1998;21:141431,1995,Pro

2、jected,2025,惊人的数字！,目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达8%左右,亦即每12个成人中就有一人患糖尿病 按IDF的估算,我国每年将有新发糖尿病患者101万,亦即每天有新发糖尿病患者2767人,或每小时有新发糖尿病患者115人,主要表现在：饮食结构改变 体力活动减少,生活方式的改变是导致糖尿病高发的重要原因,国际营养统计发展中国家1973-1996年人均肉、蛋、乳消费平均增加50%，同期我国增加100-200%，而粮食消费只增加30%。,我国糖尿病流行情况有以下特点：,在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它类型糖尿病仅占0

3、.7% 经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关：流行病学研究发现，人均年收入高低与糖尿病的患病率密切相关。同时，中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区 我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30 kg/m2。与此相对应的是，中国2型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，更易出现细胞功能衰竭,临床表现,多饮 渗透利尿后引起口渴多饮 多食 糖利用障碍引起机体供能不足导致 多尿 血糖升高后渗透性利尿 体重减轻 糖利用受阻使机体脂肪，蛋白质分解旺盛所致 其他糖尿病并发症的表现,糖尿病诊断标准：仍采用WHO1999年标准,血糖异常分型,1型糖尿病主要因为自

4、身免疫破坏胰岛,1型糖尿病多发生在青少年,症状明显,需要胰岛素治疗.,2型糖尿病遗传及环境异质性的 主要决定因素,胰岛素分泌缺陷,2型糖尿病,胰岛素作用缺陷,遗传 影响-细胞数量、发生 功能、免疫原性的基因及其它基因,遗传 肥胖基因, 胰岛素作用的基因及其它基因,环境 母亲及胎儿的因素, 胰腺炎, “毒素”及其它,环境 食物摄入过量、缺少运动、年龄、妊娠 母亲及胎儿的因素及其它,2型糖尿病之胰岛素分泌缺陷,胰岛素(分泌)缺陷 对血糖变化不能作出灵敏分泌反应 第一时相反应减弱、消失 第二时相分泌延缓 第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足 第二阶段：绝对不足，分泌量

5、低于正常 由部分代偿转为失代偿状态,早期胰岛素分泌消失的后果,餐后显著高血糖 餐后高甘油三酯血症 餐后血游离脂酸得不到有效控制 餐后高血糖刺激后期胰岛素分泌 导致高胰岛素血症，增加低血糖,2型糖尿病的病理生理学:餐时胰岛素分泌不足,FPG 8 mmol/l,FPG 8-12 mmol/l,FPG 1215 mmol/l,FPG 18 mmol/l,正常人,0.40,1.00,0.80,0.60,胰岛素平均浓度 (nmol/l),0.20,0,30,0,30,60,90,120,150,180,210,240,时间 (分钟),Coates PA et al. Diabetes Res Clin

6、Pract 1994;26:177,2型糖尿病人,Eleuterio Ferrannini,MD. impaired beta-cell function, in 66th ADA,2006,不发生T2DM,-细胞量,肥胖 阶段,代偿成功,-细胞凋亡增加,年,IGT,发生T2DM,10,20,30,40,50,60,70,50,100,150,细胞功能减退是血糖异常的关键,0,30,45,60,以下情况的基因易感性 胰岛素抵抗 胰岛素缺陷 肥胖 宫内生长迟缓,正常葡萄糖耐量,葡萄糖耐量 低减,未诊断的 2型糖尿病,2型糖尿病,30-50 % 的患者在诊断时已发生晚期糖尿病并发症,环境因素 后天

7、获得性的肥胖 久坐的生活方式 吸烟 外源性的毒素,2型糖尿病自然病程的模式图,年龄(岁 ),诊断,糖尿病的高危人群,年龄45岁 肥胖（BMI27kgm2） 有糖尿病家族史 有巨大胎儿分娩史 高血压病史 高脂血症 。 。,中国2型糖尿病诊治现状,城市人口中2型糖尿病患病率为4.8%。 只有30%的2型糖尿病病人得到确诊，而诊断的病人中40%得到治疗。 2型糖尿病患者血糖达标率不足26%。,1 Wang KA et al. Study on the Epidemiological characteristics of diabetes mellitus and IGT in China. Chin

8、ese Journal of Epidemiology; 1998, Vol 19 (5): 282-285 2China Pharmaceutical Report 2002; Volume 7, Issue 4.,各种指南推荐应全面血糖达标,Diabetes Care 2007;30(suppl 1):S4-41. AACE 2005 IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels: IDF, 2005 中国糖尿病防治指南 2004,著名的英国前瞻性糖尿病研究UKPDS，历经10年，证实强化控制血糖的重要意义： 糖化血红蛋白HbA1C 1% 任何糖

9、尿病相关事件危险 12%心肌梗死危险 16% 视网膜病变危险 21% 白内障摘除危险 24% 微血管事件危险性 25%,为什么要强化控制血糖达标？,强化治疗,临床益处,糖尿病确诊时已有半数患者存在并发症,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102。2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S

10、79.,糖尿病视网膜病变 成年人致盲 的首要原因,糖尿病肾病 终末期肾病的 首要原因2,心血管疾病 糖尿病患者中 每10人有8人 死于心血管事件4,卒 中 危险性 增加2-4倍3,糖尿病神经病变 导致非创伤性下肢 截肢手术的主要原因5,外周血管病变 导致非创伤性下肢 截肢手术的主要原因5,糖尿病的并发症的危险性大大增加,糖尿病病人比非糖尿病人患心血管疾病危险性升高24倍 中风危险增高2.5倍 合并糖尿病肾病者达2030%，占肾衰者的40% 合并高血压达4070% 合并糖尿病神经病变达70% 引起截肢率的7%，是非创伤性截肢的首位原因,糖尿病眼底病变,糖尿病视网膜病变达25%，是成年失明的首位原

11、因,糖尿病脑血管病变,中风危险增高2.5倍,糖尿病足是许多国家截肢首位原因. 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍 美国每年糖尿病的医疗费用中1/3花在糖病 足病的治疗上.截肢的医疗费用更高.,糖尿病足的危害,糖尿病肾病,糖尿病肾病是糖尿病的主要并发症之一。 1型糖尿病中，糖尿病肾病是首要的致死 致残的原因。 2型糖尿病患者中，糖尿病肾病是仅次于 大血管并发症的死因。,糖尿病其他的后果,在发达国家至少10%的卫生保健预算用于糖尿病及其并发症的治疗. 糖尿病增加成年劳动力在工作年龄期间的死亡率. 在美国，糖尿病是导致终末期肾病的主要原因，40%的患者由于糖尿病开始透析. 糖尿病是导致工作年龄

12、成人失明的最常见的原因. 尽管自1970-2002年间美国年龄相关的死亡率下降，但由糖尿病导致的死亡在1987-2002年期间却增长了45%.,1. Zimmet et al. Diabetic Med 2003;20:6937022. Alberti et al. Diab Care 2004;27:1798811 3. CDC. Ann Int Med 2004;140:9517 4. Jemal et al. JAMA 2005;294:12559,糖尿病患者的终身费用情况,并发症70-80% 控制和监测20-30% 其他部分药物 2-15%,Source: Summary based

13、on the litterature,不能达标的主要原因,不恰当的饮食及运动 缺乏对新的治疗药物的了解 药物选择不当 治疗手段相对保守 担心药物副作用 病人治疗顺应性差（擅自停药等） 低血糖发生 基层保健系统不完善,药物治疗方案：超重或肥胖糖尿病患者,饮食，体育锻炼和控制体重,血糖控制未达标,加用二甲双胍,血糖控制未达标,加用一种或多种降糖药：噻唑烷二酮、磺脲类*、格列奈类*、-糖苷酶抑制剂类,血糖控制未达标,加用胰岛素*,饮食，体育锻炼和控制体重,血糖控制未达标,加用一种或多种降糖药：二甲双胍、噻唑烷二酮、磺脲类*、格列奈类*、-糖苷酶抑制剂类,血糖控制未达标,加用胰岛素*,药物治疗方案：非

14、肥胖糖尿病患者,现有的口服降糖药物,胰岛素促分泌剂: 刺激内源性胰岛素分泌 1)磺脲类: 格列系列 2)苯甲酸衍生物: 瑞格列奈(诺和龙) 3)氨基酸衍生物: 那格列奈(唐力) 双胍类: 抑制肝糖输出,增加外周组织胰岛素敏感性 二甲双胍(格华止) 葡萄糖苷酶抑制剂:抑制小肠对碳水化物吸收 阿卡波糖(拜唐平) 伏格列波糖(倍欣) 胰岛素增敏剂: 激动PPARr受体, 增加胰岛素敏感性 罗格列酮(文迪雅)匹格列酮(艾丁,瑞彤),口服药物单药治疗的相对疗效,Chiasson J-L et al. Ann Intern Med 1994; 121: 928-935 Lee AJ. Pharmacoth

15、erapy 1996; 16: 327-351 Garber AJ et al. Am J Med 1997; 103: 491-497 Fchtenbusch M et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2000; 108: 151-163,口服糖尿病药物联合的策略,理性化联合 药物之间的作用机制互补， （rational combination） 针对糖尿病的多种缺陷 积极联合 早期联合，发挥药物联合之间最大 （provactive approach） 的治疗潜力；以达标为驱动力，用 HbA1c作为血糖控制的“金标准” 减缓糖尿病的进程 保护细胞 同时减少大

16、、小血管病变的危险性 改善胰岛素抵抗与降糖并举, 降低 慢性并发症风险,积极的血糖控制模式：早期联合用药,Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625631.,糖尿病监测的意义,有利于判定并掌握病情控制程度 有利于及时调整治疗方案，以使病情获得最佳控制 有利于及时预防、发现、治疗各种急性并发症 有利于及时预防、发现、治疗各种慢性并发症 有利于改善病人的生活质量，并最终延长其寿命,糖尿病的主要监测指标,体重、血压、血糖、血脂和血黏度是关乎糖 尿病并发症的大决定因素。 糖尿病患者只有通过科学的饮食控制和运动 锻炼, 以及降糖药物强化控制血糖，使人体5 项指标达到标准范围内，才能避免并发症发 生，得到正常的寿命。,糖尿病监测的内容,症状监测：症状、体征 代谢控制指标监测：尿糖、血糖、糖化血红蛋白、血脂、血粘度 慢性并发症监测：尿蛋白与肾功能、眼底检查、神经肌电图等 其他：血压、体重、腰围/ 臀围,监 测 的 时 间,每日1次：血糖、尿糖 每月1次：体重、血压、腰围/臀围 每2-3月一次糖化血红蛋白 每季度1次：血脂、眼底检查、神经系统检查、肾功能检查、心电图检查 必要时进行：胸部X线检查、口服葡萄糖耐量和胰岛素释放试验 以上检查时间为病情稳定时的频率，病情不稳定时，酌情加测 其他检查：了解胰岛素抗体和胰岛功能,血 糖 监 测,定期检